如何诊断假体周围感染?

2016-03-01   文章来源:《假体周围感染国际共识》 主译:周一新 陈继营     点击量:2435 我要说

导语

假体周围感染一直是关节置换术后最具挑战性的并发症之一,是导致全膝关节置换术后翻修的最常见原因,是全髋关节置换术后翻修的第3大原因,总体发生率介于1%~3%之间。,故对其准确诊断十分必要。

然而,关节置换术后假体周围感染的诊断一直困扰着医疗工作者,因为各种检测都有其局限性,没有一种方法可以精准地确诊。有鉴于此,来自于骨科、感染科,以及很多其他学科的专家代表参与了讨论,组织了国际关节假体周围感染的专家共识会议,《假体周围感染国际共识》一书应运而出,达成这一共识的过程历时10个月。52个国家或地区的400位代表评估了超过3500篇相关文献。

今日为您介绍的是由周一新教授陈继营教授主译的“假体周围感染国际共识之假体周围感染的诊断”篇,希望对您在处理关节置换术后假体周围感染时可以有一个参考依据。

问题1A:怎么定义假体周围感染(PJI)?

共识:假体周围感染的是指:

•假体周围获取的培养有两次呈阳性,或者

•存在与关节腔相通的窦道,或者

•有符合以下次要诊断标准中的3项:

- C反应蛋白(CRP)和血沉(ESR)升高

-关节腔液体中白细胞计数升高或者白细胞酯酶试纸反应呈++变化

-关节腔液体中多核中性分类白细胞(PMN%)计数比例提高

-单次细菌培养阳性

代表投票:同意85%,不同意:13%,弃权:2%(强烈共识)

问题1B:基于假体周围感染(PJI)定义得一些考量是什么?

共识:临床上,有些假体周围感染可能达不到以上标准,尤其是那些低毒力的细菌感染病例(如丙酸杆菌)。关节液白细胞酯酶试验可以作为快速诊断方法,或者在术中使用尿分析试纸进行测定。在血液学检查中可以使用离心法保证白细胞酯酶比色试验的准确性。

代表投票:同意76%,不同意:14%,弃权:10%(强烈共识)

问题2:你是否同意美国骨科医师协会(AAOS)关于假体周围感染的诊断标准。

共识:以下是美国骨科医师协会所采用的关于假体周围感染的诊断标准,它适用于进行人工关节置换术后出现疼痛或者失败的病人。

代表投票:同意91%,不同意:0%,弃权:9%(强烈共识)

问题3A:对于ESR,血清CRP,多核中性白细胞比例以及白细胞计数诊断急性假体周围感染的标准是什么?

共识:以下是对于6周以内的手术检测所达到的数值

-关于ESR没有相应的诊断数值,因为ESR在诊断假体周围感染的时候意义不大

- CRP>lOOmg/L(髋和膝)

-关节滑液白细胞计数>10000个/μl

-关节滑液多核中性白细胞比例>90%

代表投票:同意81%,不同意:12%,弃权:7%(强烈共识)

问题3B:对于ESR,血清CRP,多核中性白细胞比例以及白细胞计数诊断慢性假体周围感染的标准是什么?

共识:以下是对于最后一次手术6周以内的检测所达到的数值

- ESR>30mm/h

- CRP>lOmg/L

-关节滑液白细胞计数>3000个/μl

-关节滑液多核中性白细胞比例>80%

代表投票:同意81%,不同意:14%,弃权:5%(强烈共识)

问题3C:对于ESR,血清CRP,多核中性白细胞比例以及白细胞计数诊断炎性关节病的假体周围感染的标准是什么?

共识:因为缺少相关的证据,我们建议对于诊断炎性关节病的假体周围感染仍然沿用以上关于ESR,血清CRP,多核中性白细胞比例以及白细胞计数的数值。但是我们需要做进一步的研究来证明以上情况。

代表投票:同意87%,不同意:9%,弃权:4%(强烈共识)

问题4:对于关节滑液的细胞计数,有什么重要的技术手段可以减少结果的不确定性?

共识:为了正确地分析关节滑液细胞计数,我们建议在进行关节滑液的白细胞计数时所得的结果需要通过关节滑液红细胞、血清红细胞以及血清白细胞的浓度做出调整,以及金属对金属关节滑液白细胞计数需要进行手工计数。

代表投票:同意:92%,不同意:1%,弃权:7%(强烈共识)

问题5:常规细菌培养需要多长时间?

共识:我们建议常规细菌培养需要保留5 ~14天。对于那些怀疑低毒力细菌的假体周围感染或者术前培养阴性但是临床高度认为是假体周围感染的病例(培养阴性而怀疑假体周围感染)细菌培养需要保留14天或者更长。

代表投票:同意:93%,不同意:5%,弃权:2%(强烈共识)

问题6A:对于怀疑假体周围感染的病例是否需要常规进行抗酸染色(AFB)或者真菌检测?

共识:对于已经证明或者怀疑假体周围感染的病例,抗酸染色和真菌培养仅仅用于那些高度易感人群或者没有找到传统细菌但临床高度怀疑感染的病例。

代表投票:同意:92%,不同意:6%,弃权:1%(强烈共识)

问题6B:对于怀疑无菌性假体松动的病例是否需要常规进行抗酸染色或者真菌检测?

共识:不需要,对于怀疑无菌性假体松动的病例不需要常规进行抗酸染色或者真菌检测(包括那些术前关节滑液白细胞计数或者分类没有提示感染的病例)。

代表投票:同意:91%,不同意:7%,弃权:2%(强烈共识)

问题7A:对于怀疑假体周围感染的病例和考虑无菌性松动的病例,我们在术中应该留取多少份标本进行细菌培养。

共识:在大多数翻修手术中,应该留取三份以上,不超过六份标本进行需氧和厌氧的细菌培养。

代表投票:同意88%,不同意:10%,弃权:2%(强烈共识)

问题7B:怎样获得培养标本?

共识:组织和关节液的标本应该从不同的部位留取,尤其是在接触的界面。每一处留取的标本都应该使用无菌的未使用过的器械进行操作。我们强烈反对使用咽拭子在伤口或者关节周围组织留取标本。

代表投票:同意97%,反对2%,弃权1%(强烈共识)

问题7C:是否所有的病例在获取细菌培养的标本之前都需要停用抗生素?

共识:不是,围手术期停止抗生素治疗只在那些高度怀疑感染但又没有明确细菌的病例中。

代表投票:同意:87%,不同意:12%,弃权:1%(强烈共识)

问题8:是否需要常规进行假体的超声降解?如果是,什么样的患者需要做?

共识:不是。我们不推荐常规使用超声降解的方法。它的使用一般是在严重怀疑或者已经证实的假体周围感染(依据现有的或者其他检测方法),在这些病例中术前穿刺没有获得阳性培养结果,并且已经使用两周的抗生素。

代表投票:同意84%,反对9%,弃权7%(强烈共识)

问题9:对于诊断假体周围感染使用聚合酶链式反应(PCR)是否有用?如果有,什么样的患者适合这种检查?

共识:基于核酸的检测目前对于诊断假体周围感染并不推荐。在临床高度怀疑感染但是培养阴性或者其他诊断方法不能确诊的情况下,使用超声降解合并分子检测或者单纯分子学检测能够帮助识别致病菌或者敏感抗生素以利于抗感染治疗。

代表投票:同意96%,反对3%,弃权1%(强烈共识)

问题10:普通影像学检查对于诊断假体周围感染是否有帮助?

共识:对于所有怀疑假体周围感染的病例都应该进行普通平片检查。MRI、CT和核素扫描对于诊断假体周围感染并没有直接帮助但对于找出关节疼痛或者失败的原因有帮助。

代表投票:同意:93%,不同意:7%,弃权:0%(强烈共识)


往期回顾:

1.假体周围感染国际共识(一)减损和教育

2.假体周围感染国际共识(二)围手术期备皮

3.假体周围感染国际共识(三)围手术期抗生素

4.假体周围感染国际共识(四)手术环境

5.假体周围感染国际共识(五)血液保护

6.假体周围感染国际共识(六)假体选择


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