张建立  北京积水潭医院小儿骨科

在发育性髋关节发育不良（ DDH）的治疗中，一旦完成髋臼与股骨头之间的同心圆复位，保持其稳定关系则成为治疗的重点。常用手段之一是各种骨盆及股骨近端截骨术，通过改变骨形状以建立髋关节的解剖稳定。骨盆截骨可改变髋臼的方向、形状甚至容积，实现髋臼对股骨头的包容和稳定。在姑息治疗中可为股骨创造稳定的骨性支撑。针对不同的病理改变采用适当的术式，是应用截骨术治疗发育性髋关节发育不良的昀基本原则。要做到有针对性地选择术式，首先要正确评估患者的病理改变并要掌握所选术式的原理和适应证。

骨盆截骨术包括：

1）重建性手术，以恢复髋臼对股骨头的关节软骨覆盖为目的；

 2）姑息性手术，在无法重建关节软骨接触时，以建立股骨头的骨性支撑改善关节稳定性为目的。重建性手术包括以以 Salter手术为代表的改变髋臼方向的手术和以 Pemberton手术为代表的髋臼成形手术。姑息性手术包括骨盆内移截骨术和延伸髋臼骨性部分的手术。

1．Salter截骨术：Salter首先认识到 DDH中髋臼前外侧的缺损，并采用骨盆截骨将髋臼向前外侧方向移位来矫正这一缺陷。该手术的先决条件是通过闭合（外展内旋位）或切开复位髋关节能够达到中心复位；如果不能达到中心复位，则不宜采用该手术，否则远期结果差。

适应症：

①原始治疗后髋臼发育不良持续存在。

②未治人群中发现的髋臼发育不良。具体来说，复位后 2年内髋臼角度没有改善或者 5岁后发育不良持续存在是该手术的明确指征。大于 9岁或 10岁，很难充分转动髋臼来获得股骨头的足够覆盖。文献报告 Salter截骨术可平均改善髋臼角 10°，大龄特别是发育不良严重者，应采用其它截骨术。

采用比基尼切口，截骨线从坐骨切迹指向髂前下棘上缘，在横断面内线性截断，截骨远端作为一个整体，以耻骨联合为铰链，向下向前向外侧旋转，通过改变髋臼的位置和方向来达到股骨头的充分覆盖。需要注意坐骨切迹截骨部位应尽可能偏向远侧。将 Hohman牵开器置于坐骨切迹处，防止截骨远端向后或向内移位，并保持后侧骨性接触。旋转移动截骨端时，首先要固定近侧位置，术者将远侧截骨端向下、外、前旋转，使截骨处前侧张开，而后侧应保持接触。如果后侧张开，则无法实现足够的髋臼方向改变，而且会不必要地延长骨盆。应避免远端向后内侧移位。截骨间隙内植入三角形骨块，其大小要适宜，否则会将后侧撑开。以螺纹克氏针贯穿截骨远端及植骨块固定，尖端指向髋臼后侧，通常使用两枚，平行放置，入骨深度要足够，注意勿入关节（否则可引起软骨端解）。术中拍摄髋关节正位片检查矫正效果及克氏针位置。术后采用 11/2髋人字石膏外固定。如果股骨前倾角大，髋关节置于轻度内旋位，应避免极度体位，因为有引起关节软骨持续受压、骨坏死、关节僵，甚至退变的可能。过大内旋髋关节有导致后侧半脱位或脱位的危险。术后 6周拆除石膏，开始练习关节活动，如果为切开复位，则继续使用外展支具保护下练习髋关节屈伸活动 4周后去除。Salter截骨术会增加前侧跨关节肌肉的张力，可轻度增加肢体长度。并发症多是由于对手术操作的细节注意不够所致，如坐骨神经、股神经损伤，旋转位置的丢失，克氏针穿入关节，关节活动受限（少见，与复位后压力过大而未短缩股骨或未达到中心复位有关）。

2．Steel截骨术：为髂骨、耻骨和坐骨的三联截骨术，用于不能用 Salter截骨术治疗的年长儿童髋脱位或半脱位，能提供较 Salter截骨范围更大的髋臼旋转，更大程度地改善头臼覆盖。

通过臀纹近端 1cm与股骨干垂直的横切口行坐骨支截骨，截骨面与矢状面呈 45°角。再从髂腹股沟入路，行耻骨上支截骨，与矢状面呈 15°夹角。再用 Salter方法用线锯截断髂骨，将髋臼向前、外方向旋转获得头臼覆盖，截骨间隙内植骨支撑，采用螺丝钉或螺纹针进行贯穿固定。术后采用 11/2髋人字石膏屈髋 5°、外展 20°、旋转中立位固定，术后 6－8周拆除石膏，开始功能训练，术后 12周截骨愈合，可扶拐逐渐负重行走。
 
3．Ganz截骨术：是一种三平面的髋臼周围截骨术，主要适用于髋臼 Y形软骨已闭合的青少年和成人髋臼发育不良、能够中心复位者。它可昀大限度地转动髋臼，获得髋臼对股骨头的软骨面覆盖。如果股骨头负重区出现退变，可同时行股骨近端截骨，使未受累的髋臼和股骨头成为负重区。该手术的优点有：

①只需一个切口。

②矫正幅度大。

③保留了髋臼血供。

④保留了骨盆后柱的完整性，允许术后扶拐行走。

⑤骨性产道无改变。

贴近关节囊附着的下方行坐骨截骨，贴近闭孔缘处截断耻骨支，贴近髋臼后方进行髂骨截骨，与髋臼后下方坐骨处的截骨面汇合。术中需要特殊器械以及影像透视设备。

该手术的并发症可以很严重。Ganz报告了两例截骨进入关节者结果差，外移过大者影响髋关节外展，过早负重引起截骨处移位、延迟愈合，还可出现异位骨化，因此进行该手术操作之前，应尽可能多地接受实验