王正义  北京中医大三院 北京足踝外科研究所

一、拇外翻的分型

近年来随着人们生活水平的提高与生活方式的改变，拇外翻的发病明显增多。虽然拇外翻的治疗有手术与非手术两种不同的方法，但畸形的矫正仍以手术治疗为主。迄今为止，没有任何一种通用的术式来治疗拇外翻。国内外治疗拇外翻的手术方法有百余种之多，方法亦各有所长。这样摆在我们面前的一个问题是如何选择适用于患者的术式。一种便于临床的方法是先将拇外翻加以分型，然后根据不同的分型施行不同的手术。因而首先讨论拇外翻的分型问题。

以往的分型的依据是患者的外形。按拇外翻的严重程度分为三型。拇趾向外偏斜超过正常的生理范围与第 2趾不发生挤压的为一度拇外翻，发生挤压的为 2度二度拇外翻，第 2趾与拇趾发生重叠的为三度拇外翻。这种分类方法对手术治疗有一定的参考作用，但它是粗线条的。随着科学的发展和临床研究的深入学者们普遍认为，按照病人的病理变化来进行分类更具科学性和临床的实用性。当前国内学者把常见的拇外翻分为八个类型。主要根据患者术前 X线检查的病理变化来进行分类。

（一）术前进行必要的影像学测量

拇外翻的某些病理变化可通过影像学检查与测量来了解其病变的程度。通常足部影像学检查以 X线平片为主，当疑有第一跖骨头旋转畸形时可行 CT检查，确定其旋转的程度。临床上，一般至少应测量如下几个有关的数据[1][2][3]：①拇外翻角（Hallux Valgus Angle HVA，或 Hallux Abductus Angle HAA）。在前后位 X线片上，第 1跖骨纵轴与第 1趾骨纵轴之夹角。正常小于 20°。②、跖骨间角 (Inter Metatarsal Angle IMA)。在前后位 X线片上，第 1、2跖骨纵轴延长线之夹角。正常 6-10°(也有报道 6º-12º者)。③、趾骨间角(Inter Phalangeal Angle IPA)。在前后位 X线片上，第 1趾近节趾骨与远节趾骨纵轴延长线之夹角。正常 11-18°。④、近侧关节固定角 (Proximal Articular Set Angle PASA)。在前后位 X线片上，第一跖骨远侧关节面连线的垂线与该骨纵轴线之夹角。正常 3-8°。⑤、远侧关节固定角 (Distal Articular Set Angle DASA)。在前后位 X线片上，第一趾近节趾骨近侧关节面连线的垂线与该骨纵轴线之夹角。正常 1-7°。⑥跖楔角（Metatarsal Cuneiform Angle MCA)。在前后位 X线片上，第一跖骨近侧实际关节面连线的垂线与其纵轴线之夹角，正常 6-10°。⑦关节适应性测量。在前后位 X线片上分别将第 1 MPJ(metatarsophalangeal joint 跖趾关节）两侧的关节面作连线。 A、两条线平行，称为关节适应或称切合、吻合。B、两条线不平行，其交点交于关节之外，表现为关节倾斜，称为不适应或称不切合、不吻合。C、两条线不平行，其交点交于关节内，称为关节半脱位。⑧第一、二跖骨远端长度差：正常情况下第二跖骨长于第一跖骨约 2mm。若短缩大于等于 3mm在行拇外翻矫正时，应尽量避免有引起短缩跖骨长度的技术操作。在必须行截骨矫形时，可采用能延长跖骨长度的斜形截骨矫形术。⑨籽骨位置的测量。在前后位 X线片上，可通过胫侧籽骨在第一跖骨平分线的位置确定胫侧籽骨的位置，共分 7种，有学者建议当胫侧籽骨超过 4达到 6、7时应行腓侧籽骨切除。

根据以上测量把常见类型的拇外翻的严重程度分为三类：轻度拇外翻： 21º＜ＨVＡ≤30°，11º＜IMA ≤13°。中度拇外翻： 30º＜ＨVＡ＜40°，13°＜IMA＜16°。重度拇外翻：Ｈ VＡ≥40°,IMA ≥ 16°。在以上数据中，凡达到其中一项数据标准时，即可归为此类型的拇外翻。如 HVA达到 25º归为轻度拇外翻，IMA为 14º时应归为中度拇外翻。

应指出的是，在足负重与非负重位 X线片测量各角度的数值不尽相同，我们经过 70余例测试结果显示负重位除 HVA外均大于非负重位，故建议术前以足负重位 X线片测量为宜。

（二）拇外翻的分类与外科治疗原则

1、单纯 HVA增大（为常见类型拇外翻） ,其它测量正常或接近正常。根据拇外翻角大小的程度不同，此型又分为三个亚型：HVAa型为 21º＜ＨVＡ≤30°的轻度拇外翻，HVAb型为 30º＜ＨVＡ＜40°的中度拇外翻，和 HVAc型为ＨVＡ≥40°的重度拇外翻。

此型拇外翻外科做了的目的是矫正过大的 HVA。手术分为软组织重建手术与骨性手术两类。软组织重建手术包括 McBride、Silver等手术，适应于 HVA小于 40º的拇外翻患者。骨性手术为 Akin手术，适用于 HVA大于 40º的拇外翻患者。此类病人多为年轻患者，为防止术后复发。建议术者尽量把拇内收肌腱重建跖骨头外侧关节囊上。

2、以 IMA增大为主（为常见类型拇外翻），其它测量正常或接近正常者。根据第 1、2跖骨间角大小的程度不同，此型又分为三个亚型：IMAa型为 11º＜IMA ≤13°的轻度拇外翻， IMAb型为 13°＜IMA＜ 16°的中度拇外翻，及 IMAc型为 IMA ≥ 16°的重度拇外翻。

此型拇外翻外科治疗的原则是采用各种第一跖骨截骨术恢复