顾湘杰 马利杰 马昕 王旭 张 超 姜建元  复旦大学附属华山医院骨科

前言：

人的骨骼系统是人体结构的支撑结构，任何部位的骨折依据其解剖位置及人体工程学作用有着不同的复位要求和复位时机。距骨作为下肢与足的连接结构之一，起着传导重力的作用，在踝关节的屈伸旋转中作用也是至关重要，然而距骨的形状特殊性和距骨颈血供的分布特点，由于在交通事故，建筑伤害等高暴力损伤日益增多的今天，使得距骨颈骨折的诊断和治疗更加重要。本文将综合近年来对距骨颈骨折的手术进展研究做一综述。

正文：一、骨折分型及相应的距骨缺血性坏死（ AVN）的几率： Hawkins分型是目前足踝外科医生昀常用的距骨颈骨折分型 ,即 I型：距骨颈发生无移位的纵形骨折,AVN：10%。II型，距骨颈发生纵行骨折,距下关节发生半脱位或全脱位，但踝关节仍保持完整 ,AVN： 40%。III型：距骨颈纵形骨折 ,距下、胫距关节发生脱位。距骨体往往被从内后方挤出嵌顿于跟骨与胫骨间。这类骨折发生时，为距骨供血的三根主要血管均被累及,AVN：90% . IV型：由 Canale和 Kelly补充提出，该型除了距骨体从踝关节或距下关节中脱出，还伴随距骨头从距舟关节中脱出，AVN：100%。[1、2]手术：

二、手术指证：
 
Canale和 Kelly【3】认为对于距骨颈骨折，若移位 <5CM及内翻未超过 5°,均可采用闭合性复位。石膏固定 6-8周。这个观点一直被国内外的学者接受。 B P Hopton, N J Harris【1】认为 Hawkins分型 I型患者可以用短腿石膏非负重状态下固定 6-12周直至影象学上骨愈合，Hawkins分型 II，III，IV型需要解剖复位和进一步内固定以避免由于移位骨块而致的皮肤张力性坏死。

三、术前评估
1、皮肤情况：距骨颈骨折的病人在受伤即可就会出现皮肤的肿胀、血肿、活动受限、不能以患足负重等表现，对于存在骨折移位的患者，一个明确的外观畸形和水疱足外观常常提示皮肤坏死的几率增加。尤其是在多发伤的病人，千万不能忽略对距骨颈骨折的体格检查。[4]

2、影像学检查：在踝关节高暴力损伤发生后，踝关节的正侧位 X线是很有价值的，我们可以了解距骨的骨折部位及 Hawkins分型，螺旋 CT的三维和二维重建可以显示一些细小的骨折线、骨折骨内部的情况、部分显示关节面的情况以及对于了解跗骨窦中是否有微小骨折块很有帮助。[5]

3、合并骨折及损伤：距骨骨折一般合并内外踝的骨折，且同样在极度背伸时容易出现的跟腱断裂的合并伤也多有报道[6]，所以在体检和影像学检查时，要注意这些合并伤的存在。四、手术的方案选择 1、手术时机：对于 Hawkins分型 II型，III型和 IV型患者，主张尽早手术治疗，对于有开放性骨折、粉碎性骨折难以整复或固定，有血管神经压迫症状，关节内碎骨块，手法整复失败的应急诊手术切开复位。 [7]

2、术前准备：

对于开放性骨折的患者应该早期的彻底清创，运用大剂量的抗生素，但是对于开放性骨折抗生素的具体应用原则，国内外并没有报道。

3、手术切口：

前内、前外和后外切口是目前应用昀多的三种切口，且各有利弊。由于距骨本身无肌肉覆盖，且无独立的营养血管，距骨体的血液供应和主要集中在距骨颈入口处，所以距骨颈的骨折发生 AVN的几率随着移位的程度而变化，且在选择手术切口时，保护三角韧带进而避免对三角动脉的损伤目前以达成了共识。【4】

前内侧切口是昀常用的切口，可以更好的显示距骨，前外切口可以显露距骨跖侧的外侧面和距窦，且合并距骨体外侧骨折时，多采用此切口。后外侧切口是放置内固定切口的较好切口，且常可避免损伤距骨体血供。距骨颈骨折手术的切口昀好是一个切口，有时需要行联合切口。

吴富章等发现采用内踝截骨或（和）腓骨下段截骨入路治疗 Hawkins III型，IV型骨折，可以有效的保护骨折端残存血供，明显降低距骨 AVN的发生率。【8】

4、内固定方法：

谢富荣【7】报道 19例距骨骨折，其中距骨颈骨折 9例，距骨颈合并距骨体脱位 4例，I型 4例，II型 7例，III型 8例，采用踝前侧入路，先用克氏针复位，后用 2-3枚空心螺纹钉固定，术后予以石膏固定，预后良好。Fleuriau【9】等使用 2. 0mm或 2. 4mm的微型夹板对 23例患者行距骨颈骨折内固定 ,随访 20个月后认为该方法可成功治疗粉碎性距骨颈骨折 ,且并发症的发生率较低，术中跨关节植骨可以提高骨愈合率。

5、关节镜的应用：

关节镜技术由于对软组织和血管的损伤较小，而且在关节镜下可执行的操作日渐成熟，在距骨颈骨折的应用中又可以更好避免损伤距骨血供，所以近年来对关节镜在距骨骨折中的应用研究日益增多。洪剑飞【11】等针对 25例距骨颈骨折病人（Hawkins I型 8例，II型 16例，III1例）取关节镜前侧入路，直接在镜下复位，有嵌插的骨折用克氏针撬拨，用两枚克氏针固定，头饰位置良好后，用 2枚钛空心螺纹钉固定。术后石膏固定 1月。据 Kenwight四级评分，优良率为 99%,无 1例发生 AVN。

6、显微外科：

带血管