李建民 杨强  山东大学齐鲁医院骨科

骨转移瘤的治疗选择主要取决于病人的预期寿命，其治疗目标是提高病人的生存质量，控制局部症状和治疗基础病变，多学科综合治疗尤为重要。随着肿瘤病人预期寿命的明显延长，晚期肿瘤病人期望在有限的生存期内得到更高的生活质量，临床医师则应更重视骨转移瘤的研究与治疗。但是骨转移瘤病人的评估、外科治疗的适应征、预防性固定或切除重建的合理选择及稳定性的早期恢复等是骨科医师在处理骨转移瘤时所必须考虑的诸多问题，总结骨科治疗骨转移瘤的临床经验对于提高其治疗效果具有重要意义。

一、术前活检的原则和指征

1．如果有明确的恶性肿瘤病史，全身同时发现多处骨质破坏时（长骨、椎体、骨盆），则不一定必须行术前活检。

2．患者恶性肿瘤病史明确，单发骨质破坏，制订手术计划之前应进行活检明确诊断。

3．无肿瘤病史而怀疑骨转移瘤的患者必须行术前活检除外淋巴瘤、骨髓瘤和肉瘤，如确诊为转移瘤应在病理结果指导下寻找原发肿瘤。在活检排除原发骨肿瘤之前就进行内固定手术将造成周围组织的严重污染，使保肢手术无法实施。

二、四肢骨转移瘤的外科治疗原则

（一）手术适应证：

(1)顽固性骨痛；

(2)濒临骨折；

(3)病理性骨折；

(4)有助于护理及其他的辅助治疗；

(5)预计存活期>3个月。

（二）手术方式：

一类是不做肿瘤切除，单纯行内固定术，多用于已发生病理骨折，多处转移，生命器官转移或耐受力差者，目的在于固定骨折、缓解疼痛、便于护理，手术方式多采用髓内钉加骨水泥内固定术。另一类是患者有条件行广泛性或边缘性骨转移瘤切除术，重建依据骨缺损部位、范围及患者情况等选取不同的方法，包括人工关节置换、异体骨移植、骨水泥填充等。一般长骨的病变优先选用髓内钉固定，当关节面完好，有足够的关节活动范围和足够螺钉把持的骨量时，钢板固定可以用于干骺端和骨骺的病变。新的锁定钢板技术明显提高了在病变骨的固定强度，加宽了钢板固定的范围。假体重建在骨转移瘤病人的功能恢复中起了越来越大的作用，模块式假体、骨干假体、马鞍形假体等大大提高了骨科医师处理骨转移瘤切除重建的能力。

预防性固定的适应证仍有争议，但病理性骨折前的外科干预具有明显优势，尤其是更短的住院时间和更快的恢复,手术操作容易，风险少，预后好于发生病理骨折者。Mirels评分系统常用于濒临病理骨折的确定，其根据 4个因素：疼痛程度、病损大小、溶骨或成骨特性及解剖部位评分，当评分大于等于 9分时一般认为应行预防性内固定。Katzer认为在溶骨性破坏直径超过2.5cm、皮质破坏超过周径的 50％时需要预防性内固定。van der Linden等对Mirels评估系统的准确性提出了质疑，他们发现轴向皮质破坏大于 30mm和骨皮质破坏周径大于50％可对骨折作出预测，而Mirels评分系统对预测骨折没有足够的特异性，轴向皮质骨破坏可以作为一个简单和客观的指标来选择合适的治疗。因此行预防性内固定不能仅凭Mirels评分，同时也要考虑周围未受累骨的质量、病人的需要、病人的身体健康状况和预后、辐射治疗的反应和病人的功能期望，治疗方案的选择也应呈个体化特征。

手术切除边界的确定也存在争议，病灶内的切刮术必定伴随高复发率，填充骨水泥添加化疗药物及术后放、化疗，仅是辅助治疗，对于恶性肿瘤术后复发的控制作用有限，仅适用于姑息性治疗或无条件行局部根治性治疗的患者。随着原发肿瘤治愈率的提高，对于全身状况好，存活期较长的乳癌、肾癌患者，经全身骨扫描证实为单发骨转移癌病灶，应行边缘性或广泛性切除，重建肢体功能，给予患者彻底治疗的机会。

三、脊椎骨转移瘤的外科治疗原则

（一）脊柱转移瘤的临床评估：文献所见的评估系统包括：1986年 Harrington提出的脊柱转移瘤的分级系统；1990年 Tokuhashi等提出的预后评分系统；2001年 Tomita提出的预后与手术评估系统；2005年 van der Linden提出的评分系统和 2007年 Bartels提出的脊柱转移瘤的预后评分系统等。但现有的脊柱转移癌术前评估系统都有各自的优点与缺陷，在评估结果上存在较大的差异，原因在于现有评估系统均未能兼顾患者预期寿命和病灶局部情况两方面，需要临床应用中不断验证和完善。因此在临床应用中尚不能完全依赖现有的单一评估系统来决定治疗方案。

（二）脊柱转移瘤的外科治疗

1、手术适应证脊柱转移瘤手术适应症目前还有争论，可能有：

①存在神经受压，神经功能进行性减退；

②存在脊柱不稳定；

③存在经非手术治疗无效的严重的顽固性疼痛；

④肿瘤经放射治疗后仍进行性增大；

⑤难以忍受的疼痛；

⑥即将发生脊柱不稳定；

⑦需要明确病理诊断的；

⑧原发瘤不明的单发转移瘤；

⑨预期寿命长于 3个月。

2、脊柱转移瘤的外科分期系统

Enneking外科分期系统用于肢体肿瘤目前已得到大家公认。因脊椎有其解剖复杂的特点