杨迪生 叶招明 浙江大学医学院附属第二医院骨科

胫骨上段是原发骨肿瘤的好发部位之一，肿瘤切除和重建较困难，主要涉及软组织覆盖、髌韧带重建、切除胫前动脉后的胫前肌群坏死，保肢手术的并发症较多、术后功能康复和远期松动等问题，是骨肿瘤保肢手术较难处理的部位。

目前，胫骨上段肿瘤切除后的骨缺损重建主要有三种选择：

1、异体半关节移植。

2、人工关节一异体骨复合移植。

3、肿瘤型人工关节置换。由于异体半关节来源及保存困难，使用较少。

人工关节一异体骨复合移植可以提供良好的软组织附丽，同时可以早期活动，是胫骨上段肿瘤切除后重建的主要方法，但同样受到异体骨来源的困扰。人工关节具有感染率低、无排斥反应、不存在移植骨骨折和可以早期恢复功能等优点，目前已成为胫骨上段肿瘤切除后重建的主流和发展方向。

一、胫骨上段骨肿瘤保肢手术适应证

胫骨上段骨肿瘤保肢手术的基本原则是在广泛切除肿瘤同时，昀大程度恢复膝关节的功能。

其适应证：

①无跳跃性病灶或病灶局限于膝关节周围。

②肿瘤对周围软组织侵犯较少，无神经束受累，血管受累时能够行血管移植术。

③无转移病灶或转移病灶可以治愈者。

④对化疗敏感者。

⑤全身及局部条件允许，能耐受手术创伤及多次大剂量化疗，局部无感染病灶形成。

⑥患者有强烈的保肢愿望。

二、假体的选择

肿瘤型人工关节肿瘤较多，旋转绞链型假体和生物固定柄是较好的选择。十余年来，作者采用的是计算机辅助设计的个体化人工假体。根据患者的 X线摄片和 CT扫描，测定胫骨上段的各种参数设计假体。

三、手术方法

术前均常规行带标尺的 X线摄片，MRI和骨 ECT检查确定肿瘤的大小、软组织及髓内受累范围，瘤体与周围血管神经的关系，是否关节内侵犯以及有无跳跃灶和转移灶存在,以确定手术方式。化疗后 MR I检查 ,与化疗前 MR I对照 ,初步判定化疗效果 ,制定安全的外科手术边界。手术切除范围包括胫骨上段和附丽的部分肌肉、部分关节囊、上胫腓联合和活检通道。

取髌骨前内侧或外侧至小腿中下段切口，一并切除活检通道。根据手术前 MR I检查，切除部分髌韧带，关节囊、侧副韧带和交叉韧带，剥离并截断腓骨上端。病灶外 5～7 cm截断胫骨，并于截骨平面近端 2 cm环形切开骨膜，向下剥离骨膜形成骨膜袖套，在肿瘤反应区外对肿瘤病灶行广泛切除。

所选假体均为旋转绞链型，使用采用骨水泥固定。冠状位胫骨平台垂直于胫骨长轴，以胫骨嵴控制胫骨假体旋转；膝关节外翻 5～7度。胫骨侧假体柄插入宿主骨髓腔的长度 13～18 cm。骨未成熟患者，假体选用稍长．使重建后比对侧肢体长 l～2 cm，以缓冲后期患肢短缩。定制假体相当于胫骨结节部位制作螺钉孔，以供锚钉固定髌韧带止点，并且螺钉孔旁备有缝合孔。

髌韧带缝于胫骨假体供附着的孔中；部分患者同时用锚钉锚定于假体上。游离腓肠肌内侧头，旋转覆盖假体，髌韧带及关节囊进一步缝于腓肠肌内侧头上。切除后缺损 > 15 cm者还需作胫前肌瓣或比目鱼肌肌瓣翻转覆盖。用股骨髁截下的正常骨制成碎屑植于胫骨假体与宿主骨交界。

三、术后处理

围手术期常规使用抗生素。引流放置时间 2～7天。保持伸膝位 3 周，以保证髌韧带与肌瓣愈台，同时鼓励患者屈伸踝关节及跖趾关节，进行股四头肌等长收缩训练。6周后主动伸、屈膝锻炼，1 2周负重下蹲练习。

四、功能及并发症

保肢手术后功能由肿瘤的大小、切除的范围、假体的设计、重建的外科技术、患者的主观能动性和配合程度、康复锻炼的效果等多方面决定。本组治疗 52例，根据 MSTS93保肢术后功能评价标准，包括肢体疼痛、功能活动、自我感受、支具使用、行走能力、步态改变 6个方面，总分 30分[ 2 ]。得分为 18～ 28分, 平均 24.8分。膝关节主动屈伸范围 65～ 100度, 伸直缺失 5 ～ 25度。患者膝关节术前活动范围 85°±2°,术后平均活动度 80°±2°。

并发症包括：

1、胫前肌肌群坏死继发感染 1例，本组结扎胫前动脉 13例，1例患者出现胫前肌肌群坏死。

2、腓总神经损伤 1例，3月后恢复。

3、假体断裂 1例。

五、讨论

（一）重建方法的选择

人工假体的优点：

1．可立即恢复稳定性及关节活动，不会出现骨不连接，患者活动肢体无需等待骨质愈合，这对生存期较短的患者十分重要。

2．假体可按切除瘤体部位的尺寸结合生物力学的要求精心制作或选择，置换后可较快恢复患肢功能，且不影响化疗的正常进行。

人工假体的缺点：

1、假体松动。这也是内固定假体的特有问题。许多因素影响假体松动，植入位置，患者年龄，切除骨组织的数量等。

2、假体感染。

3、假体的折断及假体周围骨折。无菌性的假体松动是其主要原因。

4、使用人工假体则有可能带来两侧肢体不等长, 且人工假体近期效果虽然很