侯筱魁  上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科

关节损伤指关节和关节周围组织的创伤，特别是关节骨折常常涉及关节内的结构创伤。随着损伤暴力的性质、大小、方向不同，骨折块发生一定的位移或关节脱位，即使仅仅存在脱位趋势，也可以对关节结构产生不同程度的损伤。如不能及时诊断和修复，必将影响膝关节的稳定，不能理想地康复。总之，关节损伤、骨折时，骨折复位是基础，应全面评估关节囊、韧带、骨与软骨结构和其它组织的创伤，并在微创的条件下进行一期修复，才能恢复正常的关节功能。

关节镜检查是微创性的操作，能直接在镜下观察关节结构的病理改变，作出正确的诊断。关节镜手术则在镜下直接观察关节内软骨、韧带、关节囊、半月板损伤并加以适当修复。关节内骨折导致关节面出现裂隙、台阶或缺失，不同程度地失去了正常关节面的解剖形态、影响关节软骨面的正常愈合。而在关节镜下可以清晰地观察这些病理变化，更可以在镜下及时处理。因此，创伤早期关节镜手术的介入，有利于关节骨折、软骨损伤和关节内其它结构的修复，保障关节稳定性的恢复和正常的功能训练。

胫骨平台骨折的治疗要求是达到解剖复位、重建关节面、坚强固定和恢复下肢负重力线，并能允许早期功能锻炼，而其基本要求是必须恢复关节的全面稳定性。而传统的胫骨平台骨折治疗方法已难以达到上述要求。胫骨平台骨折的特殊之处在于：膝关节内有半月板、交叉韧带和侧副韧带等特殊结构，骨折时常合并这些特殊结构的损伤导致关节失稳。文献报道，胫骨平台骨折在关节镜下发现 51%伴发半月板损伤， 24%合并前交叉韧带损伤， 17%病例内侧副韧带损伤。临床上，常常只注意骨折治疗而忽视这些结构损伤的诊断和治疗，而这些结构的损伤对膝关节的稳定性和协调性产生重要的影响。延误诊断使损伤得不到早期有效的治疗，可能引起膝关节不稳和后期创伤性骨关节炎。关节镜技术相对于传统的治疗方法，具有创伤小、能监视关节面的复位、及时发现和处理关节内伴随的损伤、允许术后早期关节功能锻炼等优点，符合胫骨平台骨折的治疗要求。必须注意，任何胫骨平台骨折都存在着 “个体化 ”的病理特点，包括损伤机制、暴力的能量大小、年龄和预先存在的病理改变（有无关节不稳、骨关节炎或骨质疏松等）。这些和骨折类型一样均应在计划治疗方案时予以考虑。

对胫骨平台骨折的关节镜辅助治疗的探索昀早开始于 1975年。适合此方法的有 Schatzker Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ型骨折及无移位的Ⅴ型骨折；以及 AO分型的 B1、B2、B3及 C1型骨折。首先镜下检查骨折及关节面情况，同时观察有无伴发的半月板及韧带损伤，必要时一并处理。清理关节腔内及骨折端间的积血和碎屑。在正确的内固定下，恢复关节面平整、骨结构的匹配与对线，有利于术后康复和功能恢复。

腕关节内韧带撕裂和桡骨远端骨折可能有相似的损伤机制，约 41%关节外桡骨远端骨折至少伴有一处腕关节内韧带撕裂。骨折的瞬时移位可致关节囊、相关韧带的损伤、撕裂，移位越大更有可能出现严重软组织损伤，如不及时处理将产生关节丧失稳定性。文献报道若桡骨远端骨折角度在矢状面上超过25°，则可能发生三角纤维软骨发生撕裂。关节镜下证实，桡骨远端骨折常合并掌侧桡腕韧带和舟月韧带损伤。

桡骨远端骨折的关节镜下诊治有一定的优越性，可同时观察关节面的平整，诊治并发的腕关节韧带损伤。骨折可用空心钛螺钉、克氏针、腕关节远端钢板等固定。术中可同时处理舟月韧带、三角纤维软骨复合体撕裂伤，可进行镜下缝合或磨削。

胫骨 Pilon骨折是涉及踝关节的骨折，运用关节镜下撬拨复位能尽可能达到踝关节面的平整，防止创伤性踝关节炎的发生。关节镜下还可以观察关节囊和韧带结构的损伤，有利于术中或术后处理，恢复关节的稳定性。

跟骨骨折占所有骨折的 2%，累及关节面的骨折手术后有 10%～20%遗留有疼痛。后距下关节面平整与术后昀终的结果明显相关。生物力学研究[10]表明距下关节后关节面不平超过 1 mm可显著改变其压力的分布，后外骨块和中央骨块不负重，而原先不负重的后关节面变得承重，可导致创伤性关节炎。CT发现的距下关节后关节面的微小台阶也会产生持续性疼痛。

对部分跟骨骨折可在关节镜下辅助经皮复位（Sander Ⅱ型）。允许切除撕脱的碎块。对于严重跟骨粉碎性骨折也可先用钢板固定后再行镜检。由于采用切开皮肤及软组织后关节镜检查，虽然不是标准的关节镜入路，但避免了闭合性距下关节镜检查损伤血管和神经的危险。总之，关节内骨折，无论骨折部位和类型如何，在关节镜下评估关节损伤，直接观察复杂的关节解剖结构破坏程度，以尽早、及时在镜下重建和修复骨、软骨、半月板和关节内外复杂的韧带等软组织结构，恢复关节的稳定状态，必将有利于关节康复和恢复正常功能。