敖英芳 马勇程 北京大学第三医院运动医学研究所

随着我国交叉韧带重建手术的广泛开展和手术例数的增多，已出现手术失败而需要翻修手术的病例。因此，非常有必要结合国内在这方面出现的一些情况与获得的经验进行临床研究，以预防与减少翻修手术率的发生，同时能够更好的处理所遇到的翻修手术。

一、临床资料

（一）ACL翻修

13例因 ACL重建失败需要进行翻修手术的患者。其中男 9例，女 4例；年龄 16～46岁，平均 29.2岁。第一次 ACL重建术后出现临床症状的时间为 1～96个月，平均 15.3月；第一次重建手术在关节镜下进行重建 8例，5例切开手术重建；重建移植物选用自体 BTB（骨髌腱骨复合体）7例，自体 STG（半腱股薄肌腱复合体）4例，同种异体 STG移植重建 2例。

所有第一次 ACL重建效果不好或者失败的病人，均经过详细病史询问、查体。13例患者中，膝关节前抽屉试验（ Anterior Drawer Test，ADT）、Lachman test均为阳性，轴移试验（ Pivot Shift Test，PST） 9例阳性。13例中有 12例术前进行了 KT－2000测量,结果：30度位松弛度差值均为 4~8mm（平均 5.5mm）， 90度位为 0~6.5mm(平均 3.1mm)。后期的病例有 MRI影像学结果，为术前前诊断供提了参考。

13例中重建 ACL的上、下两端骨道均偏前有 4例，单纯股骨侧上骨道偏前有 4例，其中 2例在上骨道不正确的同时内固定物位置异常；同种异体 STG移植重建 2例中 1例术后出现明显排异反应，再次手术取出移植物及内固定物，另 1例股骨侧骨道内的肌腱应用 Croos-pin固定，术后骨道明显增粗而失败； 2例应用自体 BTB重建时上骨道内骨块的固定物—挤压螺钉位置异常；1例重建术后 2周感染，再次关节镜下进行感染病灶清理与关节腔冲洗引流术，应用抗生素感染治愈后 6月。

所有病例均在关节镜下诊断与手术，处理合并损伤和重建 ACL。术中所见：7例原有重建的 ACL已完全断裂和吸收；4例韧带有部分连接性，但已明显松弛失用（图 1）；2例内固定物位置异常，1例将挤压锣钉拧在骨道外面的骨质内，另 1例将挤压锣钉拧在重建的 ACL与正常 PCL之间的软组织内，均未起到固定的作用（图 2）；1例膝关节粘连功能受限（ROM 90～10），术中检查原有重建的韧带尚可，行粘连松解后未予以翻修,进一步随访观察； 2例因骨道骨质缺损较大而行一期植骨术，准备二期进行翻修手术；10例均进行一期 ACL翻修重建手术，其中应用同侧 STG重建 4例、对侧 STG4例、同侧 BTB1例、髂胫束 1例。取对侧 STG有三种原因：①首次重建已用患侧 STG，②患膝有内侧不稳，③需要同时行内（外）侧副韧带（或后交叉韧带）重建手术。

（二）PCL翻修：

本组共 8例，初次手术双束重建 1例，单束重建 7例，重建移植物的使用 1例为自体髌腱（中 1/3）， 7例为自体 STG（半腱股与薄肌腱）。术中所见与翻修原因：术中见 1例双束重建韧带的后内束断裂，7例单束重建者中，4例重建的 PCL已完全断裂、吸收， 3例重建的韧带有部分连接性，但已明显松弛失用。8例中除双束重建的 1例上下骨道位置正确外，其他 7例骨道位置不正确，股骨侧上骨道明显偏后，胫骨侧下骨道位置明显偏前。8例均行一期翻修重建手术。重建材料与手术方法有：应用自体 STG单束重建 2例、双束重建 1例、后内束重建 1例，自体 BTB单束重建 2例；应用同种异体 BTB单束与双束重建各 1例。后交叉韧带重建手术失败的原因同前交叉韧带重建一样影响因素较多，临床上主要与骨道位置异常为主要原因。另外，与复合韧带损伤处理不当等有关。

二、讨论

交叉韧带重建手术失败的原因较为复杂，有时为多因素综合影响的结果 ,可以涉及到伤后手术重建前的处理与治疗复合损伤和整体损伤程度；手术时合并损伤的处理、重建方法的选择、手术技术、移植物的选择与固定；术后处理与康复，重建韧带的朔型改建与止点形成以及并发症等多方面。但就总体而言与手术及技术相关的因素较多。

1、移植物的选择与应用

目前重建交叉韧带的移植材料主要有自体腱、同种异腱的和人工韧带三种。根据不同的情况可以具体选择与应用，自体韧带与肌腱移植材料中髌腱（中 /3）有良好的初始强度，重建后经朔型改建的韧带可以有很好的强度而起作用。然而由于其取腱后对膝前的影响，逐渐被 STG取代。但是单股 STG的初始强度很有限，其中半腱肌腱的断裂强度为 1216牛顿，股薄肌腱的断裂强度为 838牛顿，任何一根肌腱的单独使用均很难起到有效的作用而导致重建失败。将 STG双折四股合用，可以明显提高重建的强度，取得很好的临床效果，减少翻修手术的发生率。

同种异体肌腱与韧带重建 ACL在国际上已开展应用，国内亦有报告。国内尚未见有针对应用同种异体肌腱与韧带重建交叉韧带翻修发生率的报告，但本组 2例同种异体腱重建 ACL后翻修病例中出现的骨道明显扩大与韧带吸收现象表明应用同种异体腱重建 ACL除应注意可能发生的传染性疾病的危险之外，对其免疫反应和韧带的朔型改建与成熟过程要有正确的认识。同种异体腱移植重建 ACL失败的原因除手术技术条件外，主