由于非常年代，本人参与了北京积水潭医院骨科骶骨肿瘤治疗的全部攻关活动，主持了专家组的各种术前讨论、手术和术后抢救工作。经几十例骶骨肿瘤的外科切除，各种严重并发症的成功抢救，骶骨肿瘤外科切除才由抢救性手术逐渐变成常规手术。40 多年来诊治了大量骶骨肿瘤。本文将介绍骶骨肿瘤诊断治疗的经验和骶骨恶性肿瘤完整切除的必要性。
一、宋献文教授与骶骨肿瘤外科治疗
1、宋献文教授（1921— ）骨科专家、骨科教育家， 北京积水潭医院骨科创建人之一，矫形外科、小儿骨科、骨肿瘤科早期领导，中华医学会骨科分会副主任委员，中华外科，中华骨科杂志副主编，我国现代骨肿瘤的奠基人，1985 年退休赴美安度晚年。
2、60 年代前骶部肿瘤被外科视为禁区
1964 年北京积水潭医院骨科曾为一名骶骨肿瘤病人进行外科切除，当时因设备条件有限，准备不足，患者死在手术台上。术者文革中受到冲击。
3、60 年代末，在军宣队、工宣队，革委会领导下，在全国学习解放军号召下（张秋菊），北京积水潭医院组织多学科专家联合攻关，在医疗条件很差的情况下，对骶部肿瘤实施了外科治疗。
4、1977 年7 月，北京积水潭医院宋献文、郭荻萍、徐万鹏组建了骨肿瘤组（科），并在宋献文主任领导下，完成了保留神经的全骶骨切除术。
患者孙玉美，＞20 岁河南护士，身材瘦小，体重仅为32kg。入院诊断为巨大骶骨肿瘤，侵犯骶1—5 椎体。全麻下成功切除肿瘤，保留了两侧的骶1、2、3 神经，术中输血14000ml，用异体腓骨干植入两髂骨之间重建了骨盆环，阻挡腰5 椎体下移，术后经过良好，伤口1/甲愈合。术后病理为骨巨细胞瘤，功能良好，多次复查，肿瘤无复发，恢复原工作，能骑自行车上下班，身高较术前矮2cm。1979 年，成功治疗骶骨肿瘤百余例，报北京市、卫生部，获科技进步二等奖。
5、1989 年春晚“爱的奉献”歌颂了积医成功救治骶骨肿瘤病人的事迹。
患者龚义霞，二十多岁，安徽籍，在北京聂卫平姐姐家做保姆时发现患有骶骨肿瘤。女主人（中央组织部干部）要为她出钱治病。经媒体报道，得到多方赞助。北京积医为龚义霞手术的事成了当时的新闻。得到北京市卫生局、积水潭医院的领导和北京社会各界的关注。手术顺利进行肿瘤被切除。术中输血13000ml 和1 人份血小板，由于渗血不止，术中填充大量止血纱布，3 天后取出，伤口甲类愈合。保留骶1 椎体上缘骨壳，未行重建。做了骶骨巨大肿瘤的次全切术。术后双下肢功能良好，大小便正常。多年随访无复发，结婚生子，在原籍做了生意，成了小老闆。1989 年春晚歌唱家韦唯唱的《爱的奉献》歌颂的就是这件事。
二、切刮术治疗骶骨肿瘤40 年（600~700 例）的体会
（一）诊断并不困难
1、根据90 年代昆明脊柱会上200 余例和2010 年406 例分析。良性肿瘤：骨巨细胞瘤占25% 20% ，神经鞘瘤 12.5% 10% ，其他良性肿瘤12.5% 10% 。恶性肿瘤：脊索瘤（低度恶性） 37.5% 44% 。高恶肿瘤 12.5% % 。
2、鉴别诊断：
①脊索瘤：为骶骨最多发的原发肿瘤，占骶骨肿瘤40%以上，好发于40-60 岁，溶骨性破坏多位于骶骨下方，通过临界和/或囊内切除后容易复发，反复复发后常带瘤生存，病程较长，痛苦较大。可有肺转移，区域淋巴节转移罕见，本组仅1 例，预后较差。
②骨巨细胞瘤：为骶骨第二好发肿瘤，通常＞20%，好发于20-40 岁，溶骨性破坏，偏心，在骶骨的任何部位，偶有肺转移，病程发展较慢，彻底刮出手术后容易复发，可再次手术，肿瘤血运丰富，术前栓塞效果不佳，术中出血量大。
③神经鞘瘤：为骶骨第三好发肿瘤，占10%以上，好发于30 岁左右，溶骨性破坏，多侵犯神经孔，使之缺损、消失，肿瘤边缘常有薄层反应骨，彻底切除很少复发，预后好。
④高恶肿瘤：好发于青壮年，病史较短，数周或数月。疼痛明显，逐渐加重，常应用毒麻类药物，常取强迫体位，可有足踝功能障碍。影像破坏以肿瘤特点可为溶骨，成骨和肿瘤中有钙化。通过穿刺活检可明确诊断。
（二）手术具有挑战性
1、骶骨肿瘤切除虽是常规手术，但必须按抢救性手术对待。巨大肿瘤的外科手术仍有生命危险，术前必须做好充分准备，报告医院领导和告知家属疾病的严重与危险性。现在手术的成功率可达99%。
2、手术的改进 前方入路：大麦氏切口，腹膜外进入，结扎同侧髂内动脉，锁紧腹主动脉（分
叉上2-3cm），游离突向前方的肿瘤，并用纱垫填充止血。后方入路：“工”字形切口，向两侧翻起臀大肌皮瓣，向上掀开骶棘肌，切除骶骨棘突，打开骶管，探查骶神经和进入肿瘤肿瘤位于骶骨下部，则需切断肿瘤下方的骶尾部支持韧带，以及两侧的骶结节韧带和骶棘韧带（如能保留单侧和/或双侧骶4 以上神经为最好），找到肿瘤前间隙，钝性分离，切除肿瘤，有时能完整切除肿瘤。肿瘤位于骶骨上部偏一侧时，可打开同侧骶髂关节进入肿瘤，尽量保留骶神经。
3、减少术中出血，及时纠正失血性休克，是预防严重并发症的关键。除手术技巧不断的提高外，目前常用的止血方法仍十分必要。如暂时性阻断腹主动脉、结扎髂内动脉；介入栓塞；腹主动脉分叉上方置入球囊等。
4、保留双侧骶1,2,3 神经，下肢运动良好，少于10%的患者可有大小便功能障碍，若能保留双侧或单侧的骶4 神经则可更多的保留大小便功能。
（三）骶骨肿瘤发病率虽不高，但我国病人数目不少，切刮术治疗了约60-70%的骶骨肿瘤病人并取得较好的结果。保留神经的切刮术治疗骶骨恶性肿瘤，其结果不令人满意。有必要考虑进行完整彻底切除。
三、恶性骶骨肿瘤与完整切除术
目的 是减少复发率，增加生存率、延长生存期，改善“生活质量”
1、骶骨肿瘤术后复发率约为35-40%。低度恶性的脊索瘤术后复发率高达50-60%，反复手术反复复发最终长时间带瘤生存，病人十分痛苦，采用肿瘤的完整切除术是必要的。
2、骶骨骨肉瘤、Ewing 氏肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤在放疗化疗的配合下进行完整切除以增加这些肿瘤的生存率、治愈率。
概念 骶骨恶性肿瘤完整切除是在肿瘤外安全边界游离切除，辅以有效的放疗、化疗。以获得较低的复发率和长期生存。带着直肠、膀胱瘘，在轮椅上度生活。
3、手术要求：关键：安全边界，完整切除
后方入路：游离翻起臀大肌、腰背筋膜、骶棘肌，切断两侧及下方的韧带，分离骶前直肠保留或被切除。
前方入路：游离保护应保留的神经，确定截骨部位，腰5 骶1 间隙和骶髂关节外侧，前后联合完成肿瘤外截骨。
一期或二期进行膀胱直肠造瘘。
4、重建假体要求：阻挡上方椎体下移，重建骨盆环和传递上下方力量。
5、讨论
（1） 所谓骶骨肿瘤及脊柱肿瘤的完整切除，安全边界的说法、做法目前尚不一致。（on block、边缘切除 广泛切除）
（2） 是致残率很高的手术，给患者、家属和社会增加巨大麻烦，术前必须告知家属与病人，
并征得同意。
（3） 术前尚难辨别出脊索瘤一次手术后不复发的病人（＞50%），做了完整切除的病人，完整后有多少病人无复发？尚待观察。
（4） 新的手术适应症可否是：恶性肿瘤采用完整切除；良性肿瘤采用切刮术。