脊髓型颈椎病手术治疗进展
2007-06-20 文章来源：admin 点击量：1408 我要说
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1952年Brain[1] 首先报道脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy, CSM），虽然部分CSM病例有自然稳定及自限过程，但其发展的渐进性常不被患者自身感觉，以及许多患者临床发病的突然性（例如轻微创伤而致瘫痪），及时的外科手术干预是必要的。Alker研究表明[2]，脊髓遭受压迫可以使灰质内传导束呈明显的脱髓鞘改变，脊髓继发性缺血，尤其脊髓前动脉栓塞可以造成该节段所供应的相应脊髓节段坏死。蔡钦林等[3]经过动物实验认识到，白质内除脱髓鞘改变外，同时存在明显的轴索变性。急性脊髓损伤的脱髓鞘改变是可逆的，而严重的轴索变性是不可逆的，认为慢性压迫所致的脊髓病理变化是一个从可逆到不可逆损害的过程。病变发展到不可逆阶段，外科干预是难以凑效的。所以非手术方法治疗无明显疗效而病情呈进行性加重的患者，若无手术禁忌症，解除来自椎管内对脊髓的压迫是迄今为止最有效的治疗[4、5]。
一．手术时机的把握
有人认为[6]，CSM经短期非手术治疗及观察，一般限于6个月，如临床症状继续发展，就应及时选择外科手术，以期早期解除压迫，恢复颈椎稳定功能，抑制病变继续发展。非手术治疗无改善尤其CSM症状持续半年以上者，压迫率小于0.4，脊髓截面积小于40mm2，MRI T2加权图像显示脊髓高信号者即具有手术指征[7]。否则，当临床上出现严重的四肢肌肉挛缩，手内在肌萎缩，步态蹒跚，甚至不能离床活动时，脊髓损伤已属不可逆，表明已丧失了最佳手术时机[8]。但也有不少作者认为，解除压迫有可能改变CSM的自然史，对患者有益，手术还可以解决病变节段不稳定，使之稳定性增强。有学者采用CTM和MRI测量受压部同一水平最小的矢状径与最大横径比值（即压迫率），认为低于0.28即表明脊髓横断层减小，脊髓萎缩，该比值大于0.4，病程超过6个月疗效较差[9]。
二．手术方式的选择
1．颈椎前路手术
颈椎前路手术首先由Chipault于1895年描述介绍，1958年Cloward和 Smith-Robinson分别报道了颈椎前路手术减压的方法和效果，以后Bailey-Badeley又作了发展[10]。这三种术式进路基本一致，但椎间盘切除和椎体间融合风格各异。Cloward手术方法是使用一种特殊的钻孔器，钻入椎间盘直达椎体后缘皮质骨，用刮匙清除孔底椎间盘残余和骨嵴，再用撑开器将骨孔扩大，植入自体髂骨块。Smith-Robinson法是清除病变椎间盘和上下椎体的软骨板，保留软骨板下密质骨，以利植骨块稳定，能维持椎体间不会塌陷变窄。Bailey-Badeley法是在椎体前方，椎间盘上下软骨板开槽切除，槽深可达后纵韧带，然后植骨融合。三种方法的减压范围有限，对椎管前壁的骨赘未作特殊处理，认为骨赘在椎体固定后可以自行吸收，这在许多情况下减压是不彻底的，即使骨赘可以吸收，其过程也是漫长的，所以本术式适应证有限。
经过医学界多年努力改进，前路术式可以用于累及一个或两个椎间盘水平的病变，或CSM合并轻度发育性椎管狭窄者，Pavlov比值在0.8-1.0之间者以及后突畸形存在者。切除范围扩大，包括椎间盘、部分相应椎体、骨赘、骨化的后纵韧带以及Luschka 关节内侧部。椎间盘切除后，椎体后缘骨赘应磨成薄壳，用小刮匙或小Kerrison钳破碎移除。可以同时行神经根减压，但椎动脉需经外侧入路方可显露。目前临床常用的环锯减压植骨术、椎体次全切植骨术、椎体次全切植骨加钢板内固定术均取得较好疗效。环锯减压植骨术具有操作简单，暴露范围小，出血少等优点，尤其适应于单平面或二个平面CSM，但效果维持时间短，易复发，在较小的减压孔内清除脊髓前方的全部致压物尤其骨赘是困难的，多平面减压又存在植骨不融合率较高的缺点。Joseph等[11]发现植骨融合率单平面为88％，2个平面为76％，3个平面为57％。Okada[12]介绍了切除范围较广泛的椎体次全切除植骨融合术，其优点在于：（1）切除脊髓腹侧致压物，系直接减压而不是靠脊髓后移来间接减压，对脊髓干扰少，有利于脊髓在相对正常的生理环境下恢复功能。（2）致压物的直接解除，根除了脊髓迟发性损害的病因，同时能有效预防因脊髓后移而产生的神经根牵张性损害，术后疗效稳定。（3）减压范围除传统的椎间盘及增生的骨赘外，尚包括椎体平面，可以同时解除合并的后纵韧带骨化及发育性椎管狭窄等致压因素。（4）手术野大，便于直视下操作，避免了盲目操作，能更有效地防止术中损伤脊髓和神经根。然而椎体过多切除有可能破坏脊柱稳定性，植骨块脱出也时有发生。同时，随时间延长，植骨块在成熟过程中塌陷、下沉所致颈椎高度丢失不可避免，颈椎曲度丧失即后突畸形加重了退变过程及不稳定。生理前突消失使得脊髓贴紧椎管前壁，为术后症状复现提供了可能和条件。由于内在的不稳定性造成植骨界面有较高的不融合率，假关节形成进一步加重了不稳定，影响了术后恢复率，同时术后长期外固定及卧床又带来许多并发症。1964年Bohler等[13]首先将钢板螺丝钉用于颈前路固定，1970年Orozco和Tapies[14]将AO短节段H型钢板用
一．手术时机的把握
有人认为[6]，CSM经短期非手术治疗及观察，一般限于6个月，如临床症状继续发展，就应及时选择外科手术，以期早期解除压迫，恢复颈椎稳定功能，抑制病变继续发展。非手术治疗无改善尤其CSM症状持续半年以上者，压迫率小于0.4，脊髓截面积小于40mm2，MRI T2加权图像显示脊髓高信号者即具有手术指征[7]。否则，当临床上出现严重的四肢肌肉挛缩，手内在肌萎缩，步态蹒跚，甚至不能离床活动时，脊髓损伤已属不可逆，表明已丧失了最佳手术时机[8]。但也有不少作者认为，解除压迫有可能改变CSM的自然史，对患者有益，手术还可以解决病变节段不稳定，使之稳定性增强。有学者采用CTM和MRI测量受压部同一水平最小的矢状径与最大横径比值（即压迫率），认为低于0.28即表明脊髓横断层减小，脊髓萎缩，该比值大于0.4，病程超过6个月疗效较差[9]。
二．手术方式的选择
1．颈椎前路手术
颈椎前路手术首先由Chipault于1895年描述介绍，1958年Cloward和 Smith-Robinson分别报道了颈椎前路手术减压的方法和效果，以后Bailey-Badeley又作了发展[10]。这三种术式进路基本一致，但椎间盘切除和椎体间融合风格各异。Cloward手术方法是使用一种特殊的钻孔器，钻入椎间盘直达椎体后缘皮质骨，用刮匙清除孔底椎间盘残余和骨嵴，再用撑开器将骨孔扩大，植入自体髂骨块。Smith-Robinson法是清除病变椎间盘和上下椎体的软骨板，保留软骨板下密质骨，以利植骨块稳定，能维持椎体间不会塌陷变窄。Bailey-Badeley法是在椎体前方，椎间盘上下软骨板开槽切除，槽深可达后纵韧带，然后植骨融合。三种方法的减压范围有限，对椎管前壁的骨赘未作特殊处理，认为骨赘在椎体固定后可以自行吸收，这在许多情况下减压是不彻底的，即使骨赘可以吸收，其过程也是漫长的，所以本术式适应证有限。
经过医学界多年努力改进，前路术式可以用于累及一个或两个椎间盘水平的病变，或CSM合并轻度发育性椎管狭窄者，Pavlov比值在0.8-1.0之间者以及后突畸形存在者。切除范围扩大，包括椎间盘、部分相应椎体、骨赘、骨化的后纵韧带以及Luschka 关节内侧部。椎间盘切除后，椎体后缘骨赘应磨成薄壳，用小刮匙或小Kerrison钳破碎移除。可以同时行神经根减压，但椎动脉需经外侧入路方可显露。目前临床常用的环锯减压植骨术、椎体次全切植骨术、椎体次全切植骨加钢板内固定术均取得较好疗效。环锯减压植骨术具有操作简单，暴露范围小，出血少等优点，尤其适应于单平面或二个平面CSM，但效果维持时间短，易复发，在较小的减压孔内清除脊髓前方的全部致压物尤其骨赘是困难的，多平面减压又存在植骨不融合率较高的缺点。Joseph等[11]发现植骨融合率单平面为88％，2个平面为76％，3个平面为57％。Okada[12]介绍了切除范围较广泛的椎体次全切除植骨融合术，其优点在于：（1）切除脊髓腹侧致压物，系直接减压而不是靠脊髓后移来间接减压，对脊髓干扰少，有利于脊髓在相对正常的生理环境下恢复功能。（2）致压物的直接解除，根除了脊髓迟发性损害的病因，同时能有效预防因脊髓后移而产生的神经根牵张性损害，术后疗效稳定。（3）减压范围除传统的椎间盘及增生的骨赘外，尚包括椎体平面，可以同时解除合并的后纵韧带骨化及发育性椎管狭窄等致压因素。（4）手术野大，便于直视下操作，避免了盲目操作，能更有效地防止术中损伤脊髓和神经根。然而椎体过多切除有可能破坏脊柱稳定性，植骨块脱出也时有发生。同时，随时间延长，植骨块在成熟过程中塌陷、下沉所致颈椎高度丢失不可避免，颈椎曲度丧失即后突畸形加重了退变过程及不稳定。生理前突消失使得脊髓贴紧椎管前壁，为术后症状复现提供了可能和条件。由于内在的不稳定性造成植骨界面有较高的不融合率，假关节形成进一步加重了不稳定，影响了术后恢复率，同时术后长期外固定及卧床又带来许多并发症。1964年Bohler等[13]首先将钢板螺丝钉用于颈前路固定，1970年Orozco和Tapies[14]将AO短节段H型钢板用
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