脊柱结核手术方案要根据患者具体情况而制定，需要考虑的问题包括：①结核骨性破坏的节段；②是否出现脊柱后凸畸形和脊柱不稳；③神经损伤的严重程度；④细菌对药物治疗的敏感性和宿主的免疫状态；⑤手术技巧与手术器械。多数对脊柱结核的治疗持积极态度的学者认为，一旦出现截瘫就应进行手术治疗。脊柱结核手术治疗方案总体分成前入路手术、后入路手术以及前后入路联合手术。

经过正规的抗结核药物治疗及支具制动，脊柱结核都能得到有效的治疗。脊柱结核的手术适应证是：①闭合穿刺活检阴性而需要明确病理诊断者；②脊髓受压引起神经体征；③明显畸形或椎体严重破坏；④保守治疗效果不佳的混合性感染；⑤持续疼痛或血沉持续在高位；⑥窦道形成且合并感染者。

脊柱结核手术时机选择应注意以下几点：①抗结核药物规范治疗必须4周以上；②肺结核和其他肺外结核处于静止或相对稳定；③骨病灶基本稳定，脓肿不再增大，普通细菌培养无细菌生长，混合感染得到控制；④患者一般状况好转，食欲好，体温正常或仅有低热，血沉出现明显下降趋势或接近正常；⑤糖尿病、高血压经治疗血糖、血压控制在基本正常范围内，无其他系统严重合并症；⑥近期心脏、肺、肝、肾功能以及电解质等均无异常。

3.局部病灶清除 

在各种手术治疗方法中，局部结核病灶的彻底清除是成功的关键，而影响病灶彻底清除的主要因素是切口的显露，因此，手术切口要做到充分。术者应根据术前影像学资料，充分评估术中可能遇到的问题及其对策，认真设计切口显露途径。尽可能做到彻底清除脓肿、坏死组织、死骨，创造一个相对理想的植骨床，要重点把握：①充分引流出脓液，特别要注意间隔脓肿、相邻脓肿的引流；②刮与切相结合，把坏死的椎间盘、终板和骨组织切除，脓肿壁以及部分洞穴内的坏死组织反复用刮匙刮除一切坏死的物质，直至创面点状出血；③擦拭，对于特别大的冷脓肿壁，可用干纱布反复擦拭，这对去除脓苔、部分坏死组织特别有效；④加压冲洗创面。作者常规应用3％双氧水、0.5％洗必泰溶液和含抗生素的生理盐水反复加压冲洗创面，以降低局部的细菌量。

通过术中大体观察不难发现，经过有效抗痨治疗后胸椎结核椎旁脓肿多范围较小，脓液粘稠，肉芽组织较成熟；而腰骶椎结核椎旁脓肿范围较大，脓液稀薄，脓腔壁薄，泥砂样死骨较多。根据病变节段的解剖特征、骨结核的病理特点等进行分析，作者认为其原因如下：相对于脊柱其他节段，胸椎由于有胸廓的支撑，稳定性较好，在经过抗痨治疗后，胸椎结核控制相对较易；椎旁脓肿在纵隔脏器的搏动、胸膜腔压力变化的反复作用下，渗出液吸收快，故其脓液粘稠、脓腔局限，加之胸椎椎体侧前方容易显露，病灶清除相对更易作到“彻底”；而腰、骶椎的活动度及承受的日常应力均大，一旦结核病灶造成局部稳定性丧失，感染不易控制，故其脓液稀薄，脓液中各种蛋白酶不断分解周围的组织，形成“生物剥离”，加之重力作用，脓肿向下流注，范围逐渐扩大，而且腰、骶段侧前方位置深在、结构复杂，病灶清除不容易做到真正的“彻底”。颈椎和胸腰椎尽管活动度大，但因为入路简单、显露清晰，亦容易做到“彻底”的病灶清除。

脊柱结核主要造成椎体破坏，经前路病灶清除后，必然在椎体的前方形成一骨缺损区，需前路植骨以支撑脊柱，否则会导致椎体塌陷和脊柱后凸畸形的复发。

前入路手术防止脊柱后凸畸形的治疗效果与植入骨材料的质量有密切关系^[2]。植骨材料包括自体骨移植，如髂骨和肋骨；也可以使用同种骨移植，主要是腓骨。使用自体髂骨移植效果可靠，并且纠正脊柱后凸畸形的长期随访效果也甚佳。自体髂骨和肋骨联合使用具有骨传导和骨诱导成骨作用，Kemp等报道自体髂骨植骨融合率为94.5％，与椎体等宽度的髂骨块可作为任何脊柱节段的植骨材料。Ozdemir报道应用自体腓骨融合率高达96.4％，腓骨移植在切除两个以上椎体时最佳^[3]。

Hodgson和Stock报道了骨块骨折与移位的发生率是12％。Bailey等报道前路根治术后，脊柱后凸原矫形度数丢失平均22.2度，其中多数是因植骨骨块失败造成。研究发现，肋骨植骨效果比髂骨差，自体肋骨植骨有32％的骨折发生率，这类患者中脊柱后凸角可增加20度。肋骨植骨骨融合发生率仅为62％，移位的发生率为24％，骨块吸收的发生率为20％^[2]。

此外，植骨失败还与结核病变的部位、术前脊柱后凸角度、植骨长度等因素相关。多数学者建议骨块长度超过2个椎间隙应辅助以各种内固定器械。

神经功能障碍为脊柱结核严重的并发症之一，是由结核病灶所