摘要　严重胫腓骨开放性骨折的发病呈上升趋势。胫腓骨骨折以外固定架结合皮瓣治疗为主。然而，这两种技术种类很多，存在着新老交替、使用参考不统一的问题。严重创伤的伤害控制论和负压封闭引流技术已经在临床广泛应用，笔者现对近年的各治疗方法进行回顾，以提高救治水平。

     交通事故和矿难的上升是造成小腿严重开放性骨折逐年增加的重要原因。高能量的外伤不仅挫灭原本就薄弱的胫骨中下段皮肤，且毁坏深部的肌肉、血管和神经，引起的胫骨的开放、多段或粉碎性骨折多属于GustiloⅢB、ⅢC型骨折［1］, 需要同时对骨和软组织进行修复。笔者现对相关文献进行综述，以期能为临床医生选择合适的治疗提供参考。

1、 组织瓣技术
  　实践证明，在小腿严重复杂伤的修复过程中，对软组织的修复和骨折的处理同等重要，甚至更要优先考虑软组织修复，因为其修复结果可决定骨折的恢复和修复后的小腿功能。
 　1．1  传统带知名血管蒂皮瓣  虽命名不统一，但血供原理是一致的，包括以胫后动脉或其分支为蒂的小腿内侧皮瓣（又名胫后血管筋膜支皮瓣、内踝上皮瓣、胫后动脉皮瓣、胫后血管蒂皮瓣），以腓动脉或其分支为蒂的小腿外侧皮瓣（又名腓动脉皮瓣、外踝上皮瓣），以腓浅动脉为蒂的小腿前外侧皮瓣、筋膜皮瓣、腓肠肌（皮）瓣、比目鱼肌（皮）瓣、胫骨前肌（皮）瓣［2-8］。近年来需要损伤主干血管的皮瓣应用逐渐受到限制，部分学者只用胫前或胫后血管的筋膜支、皮支为蒂的组织瓣，但要注意以下2点：最好术前有多普勒检查；术中要熟悉解剖并且小心处理蒂部。此瓣覆盖的范围相对较小。
　1．2  皮神经营养血管皮瓣  90年代初，Masquelet等［9］的开拓性基础和临床研究，使用与皮神经营养血管相关的皮瓣得到了推广和应用，但概念命名不一，钟世镇等［10］在对国人进行解剖研究后，将这种皮瓣统一命名为皮神经营养血管皮瓣，之后该命名在国内的文献报道中被广泛使用。小腿应用最多的皮神经营养血管皮瓣是腓肠神经和隐神经营养血管皮瓣，由于胫骨的解剖覆盖特点，两种皮瓣都以逆行为多用。在逆行皮瓣的旋转点和皮瓣内静脉的处理细节方面经历了一些概念上的转变，临床应用更加方便，如新的研究显示逆行旋转点可以降得更低，一般可以到内外踝上2cm，甚至可以平踝［11］；在逆行皮瓣蒂部结扎小隐静脉或大隐静脉可以有效控制皮瓣的肿胀［12］。
　　1．3  游离组织瓣  报道较多的有游离背阔肌皮瓣、胸脐皮瓣、肩胛骨皮瓣、髂骨皮瓣、腓骨皮瓣。少数作者报道了急诊组织瓣修复的效果［13，14］，与Ⅱ期手术相比，急诊修复的优点：病程缩短；可充分利用废弃的健全组织修复。主要缺点：难度大、风险高, 对术者有很高的要求，故而使用较少。目前报道的文献主要是使用游离组织瓣技术急诊Ⅰ期修复小腿软组织损伤，对各种带蒂皮瓣的报道较少，可能因为创伤后组织缺血界限不明显，而急诊使用邻近皮瓣理论上可进一步增加创伤。以上所述的传统带知名血管蒂皮瓣多已不用。皮神经营养血管皮瓣单个即可适用于小、中等面积缺损，如结合局部筋膜皮瓣技术还可用于大面积缺损，由于技术简单、成活可靠，在很大程度上替代了传统皮瓣，部分地替代了游离皮瓣技术，减少了游离皮瓣血管危象的风险和术者的辛苦。其在GustiloⅢB、ⅢC型小腿骨折的软组织覆盖中显现出越来越重要的作用。其中各种肌（皮）瓣主要用于感染重、血运差的创面，其血供丰富的肌肉还可以填塞创腔，加快愈合。当然对于特大面积小腿软组织缺损伴超长度骨缺损的Ⅰ期重建，游离复合组织瓣技术仍然有固有优势，其他技术难以替代。对于国人临床常用组织瓣的面积参数，笔者总结了国内部分作者的报道，以利读者参考（见表1）。

2、负压封闭引流技术
 　 负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）首先由德国的Fleischmann等［20］于1993年设计，该技术用医用泡沫包裹多孔引流管置入伤口内或黏附于创口表面，外面再用透性粘贴薄膜封闭，然后用60~80kPa的负压持续或间断吸引，形成高效负压引流，使得创面与外界隔绝，难以感染，并使肉芽快速增长。这项新技术在某种程度上介于急诊修复与Ⅱ期修复之间。急诊使用该技术后，既规避了急诊皮瓣的风险，又大大缩短了Ⅱ期皮瓣前漫长、辛苦的换药过程。该技术很快在小腿开放性骨折的治疗中取得了很好的治疗效果［21，22］。

3、骨折固定
  　迄今为止，外固定架仍然是小腿开放骨折最安全的骨骼固定装置。目前国内外使用的小腿外固定架形式包括单臂、双臂、李起鸿半环、3/4环、Ilizarov全环、夏和桃组合式、单臂三维、AO冰钳夹式、Hoffman Ⅰ、Ⅱ型［23］等，就小腿严重复杂伤的应用效果而言，由于各报道作者的经验、使用熟练程度、病例情况不同，对各种形式的固定架疗效对比很难客观评价。半环式、全环式、组合式、Hoffman  Ⅱ型4种系统为三维固定