脊柱脊髓损伤的修复与重建进展
2008-04-19 文章来源：admin 点击量：1568 我要说
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近年来，随着各种相关基础和临床研究的不断深入，各种新技术、新方法为我们提供了更多的治疗选择，新概念、观点、准则使我们的诊治技术更加科学、合理。本文将重点阐述脊柱脊髓损伤修复与重建中的最新概念和技术。
1、脊柱损伤的修复与重建进展
1.1 上颈椎损伤的修复与重建进展
上颈椎是指C2 以上的枕- 寰- 枢椎复合体，包括枕颈关节。1.1.1 枕颈融合固定技术 枕颈融合固定技术适用于创伤性寰枕部不稳，Ⅲ型Anderson-Montesano 枕骨髁骨折，此项技术既可重建枕颈部的正常曲度，又可防止头枕部下沉和颅底凹陷。Foerster（1927）最早应用自体腓骨行枕颈植骨融合术，并取得一定疗效[1]，此后随着内固定材料及技术的发展，单纯的植骨融合逐渐被
坚强的内固定融合技术所代替。目前临床上应用的枕颈融合主要是以侧块螺钉、椎弓根钉为基础的钉棒固定融合技术，此技术同时握持颈椎和枕部骨组织，有着更为坚强的力学特征，既能减少尾侧颈椎的固定节段，又能避免因椎板下留置内固定物引起的脊髓压迫等并发症[2]，是一种较为理想的枕颈融合技术。
1.1.2 寰枢椎融合固定技术 寰枢椎脱位是引起高位颈髓损伤的原因之一，易造成四肢瘫痪并危及生命。
对寰枢椎脱位的外科治疗以纠正脱位、解除脊髓压迫、稳定C1、2 为主。Gallie[3] 首先报道了C1、2 后弓钢丝固定融合术（Gallie C1、2 融合术），但该方法固定效果较差，术后需坚固的颈椎支具来增强其稳定性。1978 年Brooks 等[4] 对此方法进行了改进，但由于钢丝由椎板下穿过，存在较大的手术风险。1984 年Holness 等[5]将Halifax 椎板夹应用于寰枢关节，无需在枢椎椎板下
穿钢丝，从而降低了手术风险。1987 年Magerl 等[6] 报道经寰枢侧块关节的螺钉固定，首次将螺钉技术用于寰枢关节固定，在治疗和概念上均有突破。Melcher 等[7]通过10 例新鲜标本的研究对比了不同后路内固定技术的生物力学，认为Magerl 术式的固定强度明显高于Gallie 术式。Harms 等[8] 报道了寰椎椎弓根或侧块和枢椎椎弓根或侧块螺钉相组合的钉板、钉棒内固定技术。Tan 等[9] 对5 例寰枢椎不稳的患者经后路寰枢椎椎弓根钉棒系统及侧块固定，术后行影像学评价证明经寰枢椎椎弓根及侧块钉棒系统固定有较好的效果。
对于难复性C1、2 脱位，传统的手术方法为经口咽松解减压，经后路枕颈固定、植骨融合；近几年经口咽松解、复位，后路侧块钢板螺钉内固定开始应用于临床，也有学者对难复性C1、2 脱位经口咽前路减压松解固定。
Kim 等[10] 比较了寰枢椎前后路手术的稳定性，认为经后路椎弓根钉棒系统术后稳定性较高。
1.1.3 齿状突骨折内固定技术 对于Ⅰ、Ⅲ型齿状突骨折治疗意见比较统一，多数学者认为可通过非手术方法达到治愈。对于Ⅱ型齿状突骨折，许多研究在手术与非手术治疗上存在争议，特别是对老年性齿状突骨折患者。Frangen 等[11] 回顾性研究了27 例C1、2 融合治疗Ⅱ型齿状突骨折，认为手术治疗优于Halovest支架保守治疗。Ⅱ型齿状突骨折手术方式主要包括经前路中空螺钉固定及经后路寰枢椎固定融合[12]。经前路中空螺钉固定由于保留了寰枢关节的旋转运动、固定可靠、不需植骨等优点而被广泛应用[13]。起初有作者推崇2 枚螺钉固定，但Jenkins 等[14] 研究发现单枚
螺钉与2 枚螺钉在生物力学稳定性及融合率上无差别，且2 枚螺钉植入难度大，因此多数学者选择单枚螺钉固定。对齿状突骨折合并寰枢关节不稳定者，适用于经后路寰枢椎固定融合术，Wang 等[15] 报道了52 例寰枢椎脱位的患者，其中包括齿状突骨折患者，应用后路固定融合术，术后平均随访47 个月，均达到良好的固定融合。
1.2 下颈椎损伤的修复与重建进展
下颈椎骨折脱位的治疗以恢复颈椎正常序列、解除脊髓压迫、重建颈椎稳定性为主。自Caspar 等[16]及Cooper 等[17] 分别应用前路、后路钢板螺钉系统重建颈椎稳定性以来，颈椎骨折脱位的治疗在内固定方法方面得以迅速发展。在前路固定上，颈前路带锁钢板由于其良好的稳定性而被广泛应用。在前路钢板技术发展的同时，后路内固定技术也不断发展，主要有经侧块、椎弓根等固定方式。侧块钉棒内固定系统能对大部分下颈椎不稳提供足够的内固定，具有较广泛的应用前景。颈椎椎间关节成形术是颈椎疾患治疗方法的历史性突破，它可以保留颈椎前方减压以后的颈椎运动功能，同时提供颈椎所需要的稳定性，防止和延缓相邻节段的退变（adjacent segment disease，ASD）的发生和发展。DiAngelo 等[18] 对多节段的人体颈椎标本分别行单节段椎间盘摘除术、单节段前路融合钢板固定和单节段ProDisc-C 置换术，生物力学的研究表明： 单节段椎间盘摘除后的节段活动增大，钢板固定者手术节段的运动减小而相邻节段的运动明显增加，人工椎间盘置换术后对手术节段以及上
1、脊柱损伤的修复与重建进展
1.1 上颈椎损伤的修复与重建进展
上颈椎是指C2 以上的枕- 寰- 枢椎复合体，包括枕颈关节。1.1.1 枕颈融合固定技术 枕颈融合固定技术适用于创伤性寰枕部不稳，Ⅲ型Anderson-Montesano 枕骨髁骨折，此项技术既可重建枕颈部的正常曲度，又可防止头枕部下沉和颅底凹陷。Foerster（1927）最早应用自体腓骨行枕颈植骨融合术，并取得一定疗效[1]，此后随着内固定材料及技术的发展，单纯的植骨融合逐渐被
坚强的内固定融合技术所代替。目前临床上应用的枕颈融合主要是以侧块螺钉、椎弓根钉为基础的钉棒固定融合技术，此技术同时握持颈椎和枕部骨组织，有着更为坚强的力学特征，既能减少尾侧颈椎的固定节段，又能避免因椎板下留置内固定物引起的脊髓压迫等并发症[2]，是一种较为理想的枕颈融合技术。
1.1.2 寰枢椎融合固定技术 寰枢椎脱位是引起高位颈髓损伤的原因之一，易造成四肢瘫痪并危及生命。
对寰枢椎脱位的外科治疗以纠正脱位、解除脊髓压迫、稳定C1、2 为主。Gallie[3] 首先报道了C1、2 后弓钢丝固定融合术（Gallie C1、2 融合术），但该方法固定效果较差，术后需坚固的颈椎支具来增强其稳定性。1978 年Brooks 等[4] 对此方法进行了改进，但由于钢丝由椎板下穿过，存在较大的手术风险。1984 年Holness 等[5]将Halifax 椎板夹应用于寰枢关节，无需在枢椎椎板下
穿钢丝，从而降低了手术风险。1987 年Magerl 等[6] 报道经寰枢侧块关节的螺钉固定，首次将螺钉技术用于寰枢关节固定，在治疗和概念上均有突破。Melcher 等[7]通过10 例新鲜标本的研究对比了不同后路内固定技术的生物力学，认为Magerl 术式的固定强度明显高于Gallie 术式。Harms 等[8] 报道了寰椎椎弓根或侧块和枢椎椎弓根或侧块螺钉相组合的钉板、钉棒内固定技术。Tan 等[9] 对5 例寰枢椎不稳的患者经后路寰枢椎椎弓根钉棒系统及侧块固定，术后行影像学评价证明经寰枢椎椎弓根及侧块钉棒系统固定有较好的效果。
对于难复性C1、2 脱位，传统的手术方法为经口咽松解减压，经后路枕颈固定、植骨融合；近几年经口咽松解、复位，后路侧块钢板螺钉内固定开始应用于临床，也有学者对难复性C1、2 脱位经口咽前路减压松解固定。
Kim 等[10] 比较了寰枢椎前后路手术的稳定性，认为经后路椎弓根钉棒系统术后稳定性较高。
1.1.3 齿状突骨折内固定技术 对于Ⅰ、Ⅲ型齿状突骨折治疗意见比较统一，多数学者认为可通过非手术方法达到治愈。对于Ⅱ型齿状突骨折，许多研究在手术与非手术治疗上存在争议，特别是对老年性齿状突骨折患者。Frangen 等[11] 回顾性研究了27 例C1、2 融合治疗Ⅱ型齿状突骨折，认为手术治疗优于Halovest支架保守治疗。Ⅱ型齿状突骨折手术方式主要包括经前路中空螺钉固定及经后路寰枢椎固定融合[12]。经前路中空螺钉固定由于保留了寰枢关节的旋转运动、固定可靠、不需植骨等优点而被广泛应用[13]。起初有作者推崇2 枚螺钉固定，但Jenkins 等[14] 研究发现单枚
螺钉与2 枚螺钉在生物力学稳定性及融合率上无差别，且2 枚螺钉植入难度大，因此多数学者选择单枚螺钉固定。对齿状突骨折合并寰枢关节不稳定者，适用于经后路寰枢椎固定融合术，Wang 等[15] 报道了52 例寰枢椎脱位的患者，其中包括齿状突骨折患者，应用后路固定融合术，术后平均随访47 个月，均达到良好的固定融合。
1.2 下颈椎损伤的修复与重建进展
下颈椎骨折脱位的治疗以恢复颈椎正常序列、解除脊髓压迫、重建颈椎稳定性为主。自Caspar 等[16]及Cooper 等[17] 分别应用前路、后路钢板螺钉系统重建颈椎稳定性以来，颈椎骨折脱位的治疗在内固定方法方面得以迅速发展。在前路固定上，颈前路带锁钢板由于其良好的稳定性而被广泛应用。在前路钢板技术发展的同时，后路内固定技术也不断发展，主要有经侧块、椎弓根等固定方式。侧块钉棒内固定系统能对大部分下颈椎不稳提供足够的内固定，具有较广泛的应用前景。颈椎椎间关节成形术是颈椎疾患治疗方法的历史性突破，它可以保留颈椎前方减压以后的颈椎运动功能，同时提供颈椎所需要的稳定性，防止和延缓相邻节段的退变（adjacent segment disease，ASD）的发生和发展。DiAngelo 等[18] 对多节段的人体颈椎标本分别行单节段椎间盘摘除术、单节段前路融合钢板固定和单节段ProDisc-C 置换术，生物力学的研究表明： 单节段椎间盘摘除后的节段活动增大，钢板固定者手术节段的运动减小而相邻节段的运动明显增加，人工椎间盘置换术后对手术节段以及上
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