肱骨髁上骨折是最常见的儿童肘部骨折，发生率占肘部骨折的50％～60％，多发生于10岁以下儿童，5～8岁为发病率高峰，男孩多，约为女孩的2倍^[1]。儿童肱骨髁上若处理不当常可导致肘内翻等并发症，因此治疗颇有争议。本文探讨了近几年来国内外在其诊治方面的研究进展。

    肱骨髁上骨折有两种分类方法，一种按受伤机制而分，另一种按骨折移位程度，两种分类均与临床治疗有密切关系^[2]。按受伤机制分为伸展型与屈曲型，其中伸展型骨折多见，占90％以上，屈曲型只占2％～10％。临床上广泛使用的Gartland分型，将伸展型骨折复位三型，I型骨折无移位；II型骨折远折端后倾，或同时又横向移位，后侧皮质仍完整；III型骨折断端完全移位，皮质无接触。1988年Pirone等对此分类略加修改，把II型骨折分两个亚型，IIa型骨折单纯远折端后倾，后侧皮质完整；IIb型骨折有横向移位，或兼有远折端倾斜，断端仍有接触。

    肱骨髁上骨折的治疗大致分为手法整复外固定、闭合复位经皮穿针外固定、切开复位内固定、皮牵引等几种。

2.1 手法整复外固定

    非手术治疗儿童肱骨髁上骨折为国内外同行所接受，闭合复位外固定是治疗儿童肱骨髁上骨折最常用的方法，但这种治疗方法所带来的并发症仍很高。杨建平等^[3]报道肘内翻发生率为24％～58％ Wolkmann缺血挛缩的发生率为3％。手法复位尺偏畸形发生率高的主要原因是骨折断端旋转，骨折端受到前臂重力作用向尺侧倾垂，近端骨膜对远骨折端牵拉，是造成肘内翻的主要原因^[4]。且闭合复位易加重创伤，复位成功率难以确定，复位后维持对位效果困难，肿胀消退后有再移位的可能，需要再整复者，可引起关节僵硬和髓板损伤，并且皮肤水泡破损处理困难，功能恢复差^[5]。因此，作者建议闭合复位夹板或石膏固定只用于无移位或者轻微移位的骨折。

2.2 闭合复位经皮穿针固定

    随着C型臂X线机的普及，在C型臂X线机的透视下采用闭合复位经皮穿针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折，目前已成为国内外广泛使用的治疗方法。这种方法治疗儿童肱骨髁上骨折不仅创伤小，避免了开放复位对组织的损伤，而且杨建平等^[5]报道，可以避免骨折远端向尺侧再移位，防止骨折畸形复位形成肘内翻，特别是对Gartland II、 III型有部分和完全移位的骨折，应作为首选方法。但在克氏针的配置方式和最佳入路上国内外学者存在有争议。国内浦立勇等^[6]以儿童尸体上肢标本作生物力学试验，比较了3种克氏针固定方法(内外髁交叉克氏针，外侧交叉克氏针，外侧平行克氏针)在生物力学方面的稳定性，结果发现内外髁交叉克氏针组与外侧交叉克氏针组、外侧平行克氏针组相比，在抗旋转、抗侧弯、抗侧向移位等方而均有明显的优越性(P<0.05)。经皮克氏针固定中运用内外侧交叉克氏针固定可以提供可靠的稳定性，最大限度地预防由于复位后骨折远端移位造成的肘内翻^[7]。David等^[8]报道克氏针的配置虽不影响维持GartlandII、III型骨折的复位，但交叉克氏针比外侧克氏针更易导致医源性神经的损伤，他们认为儿童肱骨髁上骨折不管是GartlandII型还是III型仅用外侧克氏针固定是安全、有效的治疗方法，他们不主张机械性地应用交叉克氏针固定的方法治疗儿童肱骨髁上骨折。

2.3 切开复位内固定

    儿童肱骨髁上骨折闭合复位不满意或有明显神经、血管损伤者，才有切开复位内固定的指征。Mulhall等^[9]认为开放复位内固定治疗儿童移位性肱骨髁上骨折是安全有效的基本治疗方法。国内外在手术的入路问题上存在有争议，但多数学者认为外侧入路为佳。王晓等^[10]将病人分成两组，分别以后方入路和外侧入路进行手术，比较两组术后肘关节功能，结果后方入路肘关节功能优良率63.6％，侧方入路96.6％；并指出后方入路弊大于利，其对肘部创伤较大，特别是肱三头肌腱的切断，破坏了肱三头肌的完整性，影响了肘关节后方的稳定。杨建平等^[3]认为肘后侧入路有严格的手术适应症。雷伟等^[11]认为手术应尽可能地选用前外侧或后外侧切口，除非必要，最好不选用肘后部纵劈肱三头肌键的手术切口，这种切口对组织损伤大。葛亚东^[12]报道，利用肘前小切口入路治疗严重的儿童肱骨髁上骨折，优良率90％，肘内翻发生率10％。作者认为选用前外侧或后外侧切口，克氏针内固定治疗儿童肱骨髁上骨折，创伤不大，操作并不困难，效果满意。但有术后感染、粘连以及关节僵硬等可能，应严格把握其适应症。