椎体成形术的临床应用及进展
2008-05-19 文章来源：admin 我要说
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20世纪80年代，法国医生Deramand和Galibert[1]首先运用椎体成形术（Vertebroplasty）治疗血管瘤所致的椎体骨质破坏，即刻缓解了患者的长期疼痛，此后这一技术广泛运用于治疗骨质疏松症以及肿瘤所致的椎体压缩骨折和骨质破坏，开创了椎体压缩骨折微创治疗的新纪元。1994年美国Wong和 Reiley等设计了可扩张球囊为核心的手术器械，通过球囊扩张来恢复椎体高度、纠正后凸畸形，即球囊扩张后凸成形术（Balloon kyphoplasty）[2]。1998年美国FDA批准运用于临床，这一新型微创脊柱外科技术，在椎体压缩性骨折的治疗中显示出极大的优越性，并在国内外得到推广应用。
从广义角度来说，椎体后凸成形术（Kyphoplasty）仍属于椎体成形术，但有别于传统意义上的椎体成形术。椎体成形术尽管有较好的止痛效果，但是它没有椎体扩张复位作用，同时骨水泥是在较高的压力下注入椎体。因此，这一技术对椎体高度及后凸畸形无明显纠正作用，且骨水泥渗漏率高，可引起肺动脉栓塞使患者死亡，手术风险大。而椎体后凸成形术不仅能迅速缓解患者疼痛，同时又能使骨折椎体复位，恢复椎体高度，矫正后凸畸形，增加肺活量，改善肺功能；并且一经球囊扩张，可使椎体内产生一空腔，使骨水泥在较低压力下注入椎体，骨水泥渗漏率明显减少，取得了更为满意的治疗效果。
一、手术适应证及禁忌证
严格掌握手术适应证与禁忌证是手术成功的关键。为了准确地把握适应证，病例筛选时至少应有可靠的病史和体检资料，影像学资料应包括X线平片、CT、 MRI，若有必要应行核素扫描。随着临床应用研究的不断深入，其适应证也在扩大，主要适应证包括良恶性病变引起的椎体压缩性骨折者：1）原发性骨质疏松症引起的椎体压缩性骨折，多见于绝经后妇女和老年人，疼痛症状持续不能缓解或为防止长期卧床可能引发并发症者，这是最主要、也是最常见的适应证[3]。2）近期发生骨质疏松椎体骨折（通常<36个月）或继发性骨质疏松症(Secondary Osteoporosis)患者（如正在接受激素治疗的患者）中较易出现骨密度降低或松质骨变脆者，可否进行预防性治疗应予以考虑，但仍有争议；3）侵袭性椎体血管瘤、浆细胞瘤、椎体骨髓瘤或淋巴瘤疼痛、溶骨性转移瘤等累及椎体，疼痛症状明显，化疗或放疗后不能缓解者、或椎体不稳者[4-5]。脊柱转移性肿瘤往往为多发性、跳跃性病灶，同时累及数个节段，开放手术无法将各个椎体的病灶切除，晚期肿瘤患者亦不能耐受广泛性肿瘤切除手术。椎体成形术是微创手术，即使手术耐受性较差的晚期肿瘤病人多能安全地接受这种治疗方法，同时能取肿瘤组织进行病理检查，为后续的放、化疗提供客观依据。
下列情况之一者可视为禁忌证：1)无痛的骨质疏松椎体压缩骨折或椎体骨折不是主要疼痛原因；2）感染性疾病或全身性感染的存在；3）向后方凸出的骨块，或者是位于后方的可能危及椎管的肿瘤团块，必须先对向后凸出的骨块和位于后方的肿瘤块进行治疗前的估测，因为这些实质性团块在球囊扩张时可能会被挤压后进入椎管；4）椎体压缩程度超过75％者。Mathis[6]认为当椎体压缩超过原高度的65％-70％时不易手术，但James等[7]为6例椎体压缩为原高度平均73％的患者行VP后，其中4例获得良好的疗效。这一点可视为相对禁忌证，与术者的手术技巧有关。5）病变椎体周壁特别是后壁骨质破坏或不完整者，这也是相对禁忌证。6)椎弓根骨折；7)椎体骨折合并神经损伤；8）成骨性转移性肿瘤者；9）出凝血功能障碍或有出血倾向者；10)严重心肺疾病者或体质极度虚弱不能耐受手术者等。
二、手术操作与手术入路的选择
以球囊扩张椎体后凸成形术为例[8]。患者麻醉后俯卧于手术台，首先透视定位，调整C 臂显示患椎为标准位像。侧位透视下，当针尖至椎弓根的1/2 时，正位透视如针尖位于椎弓根影的中线处，则说明进针正确，否则应予调整。继续钻入针尖至椎体后壁时，正位透视针尖如位于椎弓根影的内侧缘，说明进针方向正确，否则应予调整。侧位透视下，继续钻入2～3mm后停止。抽出穿刺针内芯，置入导丝。拔出穿刺针套管，按续沿导针置入扩张套管、工作套管到椎体后缘皮质前方2-3mm处。当侧位显示钻头尖到达椎体1/2处时，正位应显示钻头尖不超过椎弓根影与棘突连线1/2处；当侧位显示钻头尖到达椎体前缘时，正位应显示钻头尖靠近棘突边缘。用带芯的骨水泥推入管探测，证实椎体前缘皮质未破，然后放入可扩张球囊(Inflatable Bone Tamp, IBT)，其理想位置应为侧位显示其位于患椎前3/4处由后上向前下倾斜)。取出球囊，灌注骨水泥。
手术入路有三种：1）单侧经椎弓根或椎弓根旁；2）双侧经椎弓根或椎弓根旁；3）单侧椎体侧方。
三、并发症及其预防
骨水泥渗漏
从广义角度来说，椎体后凸成形术（Kyphoplasty）仍属于椎体成形术，但有别于传统意义上的椎体成形术。椎体成形术尽管有较好的止痛效果，但是它没有椎体扩张复位作用，同时骨水泥是在较高的压力下注入椎体。因此，这一技术对椎体高度及后凸畸形无明显纠正作用，且骨水泥渗漏率高，可引起肺动脉栓塞使患者死亡，手术风险大。而椎体后凸成形术不仅能迅速缓解患者疼痛，同时又能使骨折椎体复位，恢复椎体高度，矫正后凸畸形，增加肺活量，改善肺功能；并且一经球囊扩张，可使椎体内产生一空腔，使骨水泥在较低压力下注入椎体，骨水泥渗漏率明显减少，取得了更为满意的治疗效果。
一、手术适应证及禁忌证
严格掌握手术适应证与禁忌证是手术成功的关键。为了准确地把握适应证，病例筛选时至少应有可靠的病史和体检资料，影像学资料应包括X线平片、CT、 MRI，若有必要应行核素扫描。随着临床应用研究的不断深入，其适应证也在扩大，主要适应证包括良恶性病变引起的椎体压缩性骨折者：1）原发性骨质疏松症引起的椎体压缩性骨折，多见于绝经后妇女和老年人，疼痛症状持续不能缓解或为防止长期卧床可能引发并发症者，这是最主要、也是最常见的适应证[3]。2）近期发生骨质疏松椎体骨折（通常<36个月）或继发性骨质疏松症(Secondary Osteoporosis)患者（如正在接受激素治疗的患者）中较易出现骨密度降低或松质骨变脆者，可否进行预防性治疗应予以考虑，但仍有争议；3）侵袭性椎体血管瘤、浆细胞瘤、椎体骨髓瘤或淋巴瘤疼痛、溶骨性转移瘤等累及椎体，疼痛症状明显，化疗或放疗后不能缓解者、或椎体不稳者[4-5]。脊柱转移性肿瘤往往为多发性、跳跃性病灶，同时累及数个节段，开放手术无法将各个椎体的病灶切除，晚期肿瘤患者亦不能耐受广泛性肿瘤切除手术。椎体成形术是微创手术，即使手术耐受性较差的晚期肿瘤病人多能安全地接受这种治疗方法，同时能取肿瘤组织进行病理检查，为后续的放、化疗提供客观依据。
下列情况之一者可视为禁忌证：1)无痛的骨质疏松椎体压缩骨折或椎体骨折不是主要疼痛原因；2）感染性疾病或全身性感染的存在；3）向后方凸出的骨块，或者是位于后方的可能危及椎管的肿瘤团块，必须先对向后凸出的骨块和位于后方的肿瘤块进行治疗前的估测，因为这些实质性团块在球囊扩张时可能会被挤压后进入椎管；4）椎体压缩程度超过75％者。Mathis[6]认为当椎体压缩超过原高度的65％-70％时不易手术，但James等[7]为6例椎体压缩为原高度平均73％的患者行VP后，其中4例获得良好的疗效。这一点可视为相对禁忌证，与术者的手术技巧有关。5）病变椎体周壁特别是后壁骨质破坏或不完整者，这也是相对禁忌证。6)椎弓根骨折；7)椎体骨折合并神经损伤；8）成骨性转移性肿瘤者；9）出凝血功能障碍或有出血倾向者；10)严重心肺疾病者或体质极度虚弱不能耐受手术者等。
二、手术操作与手术入路的选择
以球囊扩张椎体后凸成形术为例[8]。患者麻醉后俯卧于手术台，首先透视定位，调整C 臂显示患椎为标准位像。侧位透视下，当针尖至椎弓根的1/2 时，正位透视如针尖位于椎弓根影的中线处，则说明进针正确，否则应予调整。继续钻入针尖至椎体后壁时，正位透视针尖如位于椎弓根影的内侧缘，说明进针方向正确，否则应予调整。侧位透视下，继续钻入2～3mm后停止。抽出穿刺针内芯，置入导丝。拔出穿刺针套管，按续沿导针置入扩张套管、工作套管到椎体后缘皮质前方2-3mm处。当侧位显示钻头尖到达椎体1/2处时，正位应显示钻头尖不超过椎弓根影与棘突连线1/2处；当侧位显示钻头尖到达椎体前缘时，正位应显示钻头尖靠近棘突边缘。用带芯的骨水泥推入管探测，证实椎体前缘皮质未破，然后放入可扩张球囊(Inflatable Bone Tamp, IBT)，其理想位置应为侧位显示其位于患椎前3/4处由后上向前下倾斜)。取出球囊，灌注骨水泥。
手术入路有三种：1）单侧经椎弓根或椎弓根旁；2）双侧经椎弓根或椎弓根旁；3）单侧椎体侧方。
三、并发症及其预防
骨水泥渗漏
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