腰椎间盘突出症(Lumbar Disc Herniation,LDH)的非手术治疗据Saal[ 1 ]统计, 80％ ～90％的LDH患者通过卧床休息,腰椎牵引,消炎镇痛药,理疗及微创治疗等就可得到缓解或临床治愈。其中,微创治疗因疗效确切,损伤较小,并发症较少等优点,近年来发展迅速并日益受到重视。本文就LDH的微创治疗进展进行综述。

1. 胶原酶椎间盘化学溶解术
    Sussmann于1968年首先用胶原酶进行椎间盘组织体外溶解试验,并在1981年报告29例LDH病人临床试用获得成功。Shah NH[ 2 ]对120例行单间盘盘内化学溶核术治疗的LDH患者进行回顾性研究,平均随访9. 5年,显示有效率为81. 2％ ,显效率70. 5％。Guha AR[ 3 ]等的临床研究也得出了相似的结果对112例腿痛明显,且经MR I确诊为LDH的患者行胶原酶治疗,随访5年以上,有效率达83％ ,尤其对仅有L5～S1突出的年轻患者效果最佳。陈绎志[ 4 ]等将突出型LDH患者分为盘内组和盘外组,分别采取胶原酶盘内注射600 ～1200 U 和盘外注射1200 U,随访6个月以上,认为二者有效率和优良率无明显统计学差异。赵志平等[ 5 ]认为经硬膜外前间隙注射胶原酶复合液: 2％利多卡因3ml、康宁克通A 40 mg和胶原酶1200 U,疗效优于硬膜外后间隙途径,有效率分别为90％及74％。田素明等[ 6 ]采用前瞻、随机的方法,对比观察了硬膜外侧隐窝注射1200 U和2400 U胶原酶治疗LDH近期及中远期(8 ±4月)疗效,显示两种剂量疗效差异无显著性,故提倡使用最小有效剂量胶原酶1200u /盘为宜。牟桂玲等[ 7 ]调查6家协作单位,截止2004年底共完成约3000例胶原酶化学溶解术,共发生严重并发症3 l例,包括胶原酶误入蛛网膜下腔,神经根损伤,硬膜外腔感染,溶解期腹压增加髓核再脱出引起马尾神经综合征,截瘫等。正确选择适应证,规范性操作可以减少严重并发症的发生。
2. 臭氧溶核术
     经皮穿刺腰椎间盘臭氧溶核术治疗腰椎间盘突出症,是近年来在欧洲国家应用的一种治疗方法。目前认为其机制是:臭氧氧化髓核中蛋白多糖,破坏髓核细胞,抑制免疫反应,抗炎镇痛作用。Bonetti等[ 8 ]通过研究认为,将O2 ～O3 的混合气体注射到神经根周围也可以缓解疼痛,中期随访有效率为77. 9％。何庆[ 9 ]等采用浓度为50～60 μg/ml的臭氧每间盘注射10～18 ml治疗179例LDH患者,随访3～l2月,优良率为88. 3％。Muto M[ 10 ]等对2200例经保守治疗至少2月无效,伴下腰痛或坐骨神经痛的LDH患者行O2 ～O3间盘内或椎间孔内注射治疗,依据McNab 评定标准, 随访6 月时有效率为80％ , 18月时有效率为75％。未发现近、远期并发症。并对其中420位患者行CT检查,结果显示突出间盘体积回缩为63％。同时认为导致该治疗方法失败的原因有突出间盘的钙化,椎管狭窄,硬膜外间隙纤维化。何晓峰等[ 11 ]认为其最佳适应证是腰椎间盘膨出及轻中度突出合并根性症状者,对突出程度较重及合并脱垂者疗效欠佳,同时认为二次治疗可提高疗效。臭氧溶核术国内外报道尚未发现严重不良后果。俞志坚等[ 12 ]报道有23％的患者术后症状和体征“反跳”,认为与椎间盘内压力暂时性升高关系密切,部分患者无需任何治疗,症状严重者可对症处理。
3. 经皮激光椎间盘减压术( PLDD)
    经皮激光椎间盘减压术( Percutaneous LaserDisc Decomp ression, PLDD) ,由美国Choy于1986年成功应用于临床,利用激光高能量产生的局部生物效应,即气化,变性,消融突出的椎间盘髓核,减低病变椎间盘内压力,使突出的椎间盘回缩,解除对脊髓,神经根的刺激、压迫。目前常用激光类型有:钾钛磷(KTP)激光,钕(Nd: YAG)激光,钬(Ho: YAG)激光,和CO2 激光。Choy[ 13 ]等研究证实,激光汽化后椎间盘内压可降低50％以上,对333例LDH患者采用Nd: YAG激光行PLDD,进行长期疗效观察(平均26个月,最长62个月) ,结果显示78. 4％患者疗效良好, 21. 6％疗效较差, 166 例手术后立即缓解。Hellinger[ 14 ]采用Nd:YAG激光治疗2500 名LDH 患者,显示有效率近80％。认为该疗法安全性较好,偶有致神经根损伤,及探头经纤维环前部进入腹腔而致肠坏死并发症。Choy和Hellinger均推荐使用波长为1064 nm、额定输出功率60 W 的Nd: YAG激光。杨茂伟[ 15 ]等采用功率为20W,单次能量< 1000J 的Nd: YAG激光,对3200例患者行PLDD,结果显示术后3个月时有效率基本稳定,达76％,年龄越小,有效率越高,以10～20岁组最高,达93％。推测此年龄组患者间盘含水量多,汽化消融效果明显,认为PLDD以中青年患者为佳。池永龙等[ 16 ]实验研究显示,在激光汽化椎间盘的过程中,椎间盘前、后缘及椎间孔内壁温度变化均在2℃左右, 未达到引起组织变性损伤的温度(60℃) ,对椎间盘周围组织不会造成热损伤。
4. 椎间盘内电热凝纤维环成形术( IDET)椎间盘内电热纤维环成形术( Intradiscal Elec2trothermal Therapy, IDET)是通过局部加热使纤维环内胶原纤维的三螺旋结构崩解、变性、收缩,从而使椎间盘组织回缩,压力降低。各家报道IDET治疗后椎间盘内压降低程度不一致,但均有显著效果。Findlay等[ 17 ]报道IDET治疗后