脊柱结核在骨与关节结核中发病率居于首位，约占40％一50％。由于公共卫生事业的发展和抗结核药物的进步，其发病率曾一度减少，随着H IV肆虐和免疫系统缺陷患者增加,全球结核病发病率,包括脊柱结核呈明显回升趋势。

    近20多年来，随着药物、诊断技术、外科技术和生物材料及相关理论的发展，脊柱结核的治疗理念也在发生重大变革。

1．抗结核药物的重要性及发展

    重手术、轻药物治疗是脊柱外科大夫治疗脊柱结核的一个老问题。必须明确：全身抗结核药物治疗是脊柱结核的根本治疗方法，应贯穿整个治疗过程，而外科治疗仅为治疗过程中某一阶段的辅助疗法。如果没有有效的抗结核药物治疗，单纯施行手术治疗是非常危险可怕的。

近年来出现了不少抗结核新药，如利福喷丁（迪克菲）、氟喹诺酮类（氧氟沙星O，）以及复合制剂（卫非宁、为非特等），在一定程度上提高了复发性和耐药性结核的治疗效果。

2．结核复发及耐药性问题

    耐药性是抗结核化疗中影响疗效的重要因素。国内报道原发耐药率为20％，继发耐药率为65. 5％～79. 7％，继发性耐药出现是结核病化疗失败的常见原因之一。

产生结核耐药的主要原因有：①化疗方案不合理，即不合理的联合用药；②不规则用药或过早停药；③药物反应处理不当等。

    防止结核耐药的措施：①选用合理化疗方案；②对第一次结核复发患者，应根据药敏试验结果或用药史选择3种以上敏感药物组成新方案；③督导治疗。

    耐药结核病患者的主要治疗原则包括：①重新制定合理的化疗方案，采用含新药或含3种敏感药物组成的化疗方案；②多药耐药结核杆菌的化疗，WHO建议采用三线方案，即含3种新药或含3种敏感药的五种药组成，延长疗程可达24个月。

二、手术治疗进展及相关争议

    脊柱结核应在药物治疗的前提下积极采取手术治疗，这一点目前得到大多数脊柱外科大夫的公认。对手术目的、手术指征、手术时机的选择基本获得一致的认同。

1.手术入路及术式的选择问题

    手术入路：为前方、后方入路及前后联合入路。每一种手术入路又根据切口位置不同存在若干种不同术式。

    手术方式：单纯病灶清除术、病灶清除+植骨融合术、病灶清除+植骨融合+内固定术。

    具体手术入路及方式需结合病变的具体位置及特点进行个体化选择。无论采用那种入路及手术方式，都应尽量彻底清除脓肿，刮除肉芽及干酪样物质、死骨及坏死椎间盘等，彻底引流脓肿。否则下一步的植骨不易成活，相反会成为死骨，成为新的感染源之一。但也不应随意扩大切除范围，甚至将病灶周围正常组织切除，以致造成结构严重破坏。

2．后路截骨矫形内固定技术的发展

    以往由于技术限制，后方入路无法进行前方病灶的清除，又可造成后部结构的破坏，而导致或加重脊柱不稳，因此经后方入路行椎板切除术通常被视为禁忌，仅适用于后结构结核并伴有截瘫的病例。近年来，随着手术技术及椎弓根螺钉内固定技术的发展，经后外侧或经椎弓根可以进行前方截骨、病灶清除及引流，同时可行后方的截骨矫形，后方入路逐渐增多，该入路尤其适用于结核病灶已稳定的重度后凸畸形者。

3．病灶区植骨及脊柱稳定性重建的问题

    临床中经常发现病灶区植骨吸收、形成死骨、植骨块移位等问题，因此一些脊柱外科医师对病灶区植骨的意义提出争议。

    对于脊柱稳定性无明显破坏、以椎旁脓肿为主而椎体破坏不明显的脊柱结核以及无明显脊髓压迫不需要前方减压病灶清除的病例，可以行单纯脓肿病灶清除、不进行植骨。

    对于脊柱稳定性已破坏或椎体病变严重、病灶清除将导致脊柱稳定性破坏的病例，应该进行植骨，否则术后病灶区将出现骨缺损、椎体塌陷，会形成或加重脊柱后凸畸形，严重者可能会导致脊髓损伤。尽管植骨块存在吸收、塌陷、移位及形成死骨的可能，但毕竟是少数患者。

    植骨材料常使用自体骨移植，包括自体三面皮质髂骨、自体肋骨、自体腓骨，其中自体三面皮质髂骨的应用最为广泛。也可采用同种异体骨移植。

    近年来，不少学者采用前路椎体间钛网重建脊柱稳定性及矫正后凸畸形，由于钛网支撑力量大，短期内可以获得良好的稳定性和后凸矫形，但是由于内植物位于结核病灶内，残余结核菌可能会依附于钛网使抗结核药难以发挥疗效，理论上会增加结核复发、钛网塌陷、内固定失败的风险，因此应慎用。