肱骨远端髁间骨折为关节内骨折，多见于老年人。非手术治疗需要长期制动，容易出现肘关节僵硬、骨不连、骨折处不稳定等并发症，只适用于存在手术禁忌证和拒绝手术治疗的患者。现在的治疗方式倾向于外科手术，通过对关节面解剖复位坚强固定，以利于术后的早期的功能康复，减少关节僵硬等并发症。由于肘关节解剖的复杂性，邻近主要血管神经，骨质相对疏松，骨折多为粉碎性，且肌肉覆盖少，这都为手术增加了难度。本文就对近年来肱骨髁间骨折的外科手术治疗进展作一综述。

1  切开复位内固定(ORIF)

    1.1  手术入路
    常用的手术入路主要有3种，即肱三头肌劈开入路、肱三头肌舌型肌瓣入路、尺骨鹰嘴截骨入路，其各有优缺点。3种入路显露关节面有所不同。有作者在尸体上进行研究发现，鹰嘴截骨术可显露关节面达57％，肱三头肌舌型肌瓣入路显露46％，而肱三头肌劈开术只有35％，鹰嘴截骨术和肱三头肌劈开术之间的差异有统计学意义［１］。McKee［2］等对25例病人经鹰嘴截骨入路(11例)和三头肌劈开入路(14例)手术，认为这2种入路没有差异，同未受伤侧上肢相比肌力下降25％。肱三头肌劈开术适合于无移位的关节内骨折或髁上骨折［3］。三头肌舌型肌瓣入路对肘关节前方和远端显露较差，且对软组织损伤大，肌肉的瘢痕愈合限制了术后的早期功能锻炼，影响肘关节的运动度［4］。尺骨鹰嘴截骨缺点为：固定处的疼痛、骨不连、延迟愈合、畸形愈合、内固定物的脱出［5，6］。Ring等对45例病人行鹰嘴截骨后鹰嘴愈合率为98％［7］，Allende等对31例肱骨髁间骨折病人行鹰嘴截骨后只有1例骨不连［6］。有作者认为鹰嘴的“V”型截骨比横行截骨增加骨折接触面积和提高旋转稳定性，故更容易愈合［8］。Ramsey［3］认为处理肱三头肌肌瓣入路引起的肌肉愈合失败要比处理鹰嘴截骨后的骨不连麻烦的多。手术入路的选择要根据骨折类型和手术医生对入路的掌握程度而定。现在的临床文献报道手术入路的不同对手术结果没有造成明显差异［2，6］。但大多数学者认为经鹰嘴截骨术入路更适合，通过更好的显露可以精确复位固定，减少骨不连等并发症。

    1.2  内固定的选择
    肱骨髁间骨折手术内固定就是通过恢复关节面的一致性，维持关节与骨干的准确定位和提供稳定的固定，获得理想的肘关节运动功能。内固定方法很多，但各有利弊。交叉克氏针可以贯穿髁间骨质。采用双侧张力带达到绝对内固定，操作简单，损伤尺神经概率小，但是它的内固定材料相对薄弱，不利于术后早期功能锻炼。Zhao［9］对24例髁间骨折病人行交叉克氏针和双侧张力带固定，有83％的病人功能达优和良。“Y”形钢板对较为规则的“T”形或“Y”形骨折比较适合，要求骨折块少，且不能放置太低，不能侵占鹰嘴窝，以免影响肘关节运动。
    近年来，AO理论提倡双钢板固定，认为双钢板互成90°放置于肱骨外侧柱和内侧柱的后面，固定的刚度和抗疲劳度最强，很多的临床报道已经验证这一理论［5，6，8，10］。也有作者［4］认为双钢板呈“八”字形置于内外两柱的后侧，也可以获得同样的固定效果，而且这种操作相对简便，也可避免因对软组织剥离而加重对骨骼血运的破坏。Eralp［8］对17例病人(AO分型为C型)利用双重建钢板固定，愈合后伸直丢失平均为19.8°，肘关节屈伸范围平均为125.3°，Jupiter评分15例为优和良，认为重建钢板适合于肱骨远端的骨结构，可以对内外侧柱取得满意的重建。Yang等［11］对17例病人肱骨外侧柱用“J”型钢板固定，内侧柱有选择性的选用重建钢板，获得很好疗效(屈伸范围平均为16°～121°)。由于骨折固定失败的发生率较高，Goftonrm在23例病人中有40％应用三钢板固定，第3块钢板可以增加固定的稳定性，但是应用起来难度较大。Molloy等［13］在尸体试验中证明利用双钢板并用克氏针加强固定比只用双钢板固定可以提高肱骨远端骨折的稳定性，降低固定失败的发生率，利于早期的功能锻炼。Ulusal等［14］对22例肱骨远端关节内骨折行双钢板(7例)、多螺钉(7例)和克氏针(8例)治疗，最终Mayo肘关节评分(>90分为优，75～89分为良)结果分别为88、72、55，认为双钢板固定能够获得很好治疗效果。
    锁定加压接骨板(LCP)在创伤骨科使用越来越多，它是在传统的动力加压接骨板(DCP)、有限接触动力加压接骨板(LC-DCP)的基础上，结合AO内固定支架原理开发的一种新型接骨板。在生物学方面，LCP和骨接触面之间保持一定的距离(一般不超过2～3 mm)，接骨板和骨接触面之间的压力明显降低，对骨膜血供的影响非常小，可促进骨折的愈合，减少骨坏死及骨不连的发生率［15］。生物力学研究显示螺钉与接骨板角度固定，对骨折端产生良好的稳定作用，双LCP成直角固定在前后屈曲和剪切负荷试验中比双重建钢板成直角固定稳定性要高，但是轴向加压和周期负荷试验没有明显差异。试验表明肱骨远端骨折固定的生物力学主