【摘要】  目的：探讨长柄型双动股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折的临床效果。方法：分析31例采用该术式治疗高龄股骨粗隆间不稳定型骨折伴骨质疏松患者的临床资料，并评估其治疗效果。结果：31例患者术后随访5个月～4年，该手术方法具有术后短期即可下地行走，髋关节功能接近或恢复到受伤前水平，缩短患者卧床时间，避免再次手术等优点，并发症及手术危险性不比其他内固定手术大。结论：长柄型双动股骨头置换关节活动良好，卧床时间短，不失为治疗高龄股骨粗隆间不稳定性骨折合并骨质疏松患者的一种有效方法，可提高老年人的生活质量、减少并发症。

【关键词】  长柄型双动股骨头置换;高龄; 股骨粗隆间骨折

股骨粗隆间粉碎性骨折是老年患者常见的骨折类型，由于骨折部位骨质疏松及合并症的影响，在手术方式及固定材料的选择上尚存有争议。近年来，随着人工关节技术的发展，长柄型双动股骨头置换在治疗高龄股骨粗隆间不稳定型的骨折中已得到广泛的应用。我院骨科2004年5月～2008年5月应用该术式治疗31例老龄股骨粗隆间不稳定型骨折，随访疗效满意。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组31例，男11例，女20例。年龄最大97岁，最小72岁，平均83岁。致伤原因：走路滑倒20例，车祸11例均为新鲜粉碎型骨折。右侧13例，左侧18 例，骨折类型，均为不稳定粉碎型骨折。骨折类型按Evans分类：ⅢA型13 例，ⅢB型9 例，Ⅳ型9 例，均伴有不同程度骨质疏松。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 术前准备：入院后即行患肢皮肤持续牵引，同时进行术前必要的辅助检查，对患者全身情况做术前评估，积极进行围手术期内科疾病的治疗(术前检查发现伴有高血压病20例，心脏病10例，糖尿病12例，慢性肺部疾病15例，脑部肿瘤1例)。 常规摄标准骨盆平片 (包括股骨中上段)，术前1d静脉预防性应用抗生素。

　　1.2.2 手术方法：采用硬膜外麻醉或全身麻醉，从髋关节后外侧改良Gibson入路，显露骨折端及关节囊。切开关节囊后，设计并确定股骨颈距平面大体截骨后取出股骨头，清除髋臼内软组织，显露粗隆骨折处。临时移除小的碎骨片以及未侵及小粗隆的骨片以利于扩髓，应用标准的人工股骨头置换技术扩髓并以生理盐水充分冲洗，复位大小粗隆骨块，必要时可先用钢丝暂环扎固定，调和骨水泥后，用骨水泥枪注入股骨髓腔内，插入长柄型股骨假体，在骨水泥未坚固前，掌握好人工股骨柄植入时的前倾角方向，固定在理想的角度。将股骨小粗隆的骨块用剩余的骨水泥重建股骨距，并修整缺损的股骨粗隆部位，使从外观及影像学上达到完美体现，维持加压，直至骨水泥完全固化。最后置入双动股骨头并复位，放置负压引流管，缝合切口。

　　1.2.3 术后处理：术后行皮肤牵引或“丁”字鞋固定，患肢外展膝下垫软枕，并外展15°于中立位。术后静脉应用抗生素预防感染并调节水、电解质平衡，预防静脉血栓形成。48h内拔除引流管。 术后1～2d即开始行患肢肌肉锻炼，术后2～3d后鼓励患者间歇半坐卧位，1周后在助步器保护下下地锻炼，6周后弃拐行走，3个月内不盘腿。内科合并症的治疗贯穿整个治疗的全过程。

　　2 结果

　　31例患者入院至手术时间3～7d，手术平均时间60min，术中补血0～600ml，无术中休克或死亡。住院时间17～25d， 平均住院天数20d，伤口均一期愈合，无感染及死亡病例。术后1～3周恢复下地行走，1 例术后出现脑梗死转入内科治疗好转。本组31例患者术后髋关节功能按Harris评分，优11例，良16例，可3例，差1 例。优良率达87.1%。

　　3 讨论

　　随着人口的老龄化,老年性骨质疏松症日益增多。骨质疏松性骨折在骨质疏松患者中的发病率约为20%[1]。轻微的外力也易造成严重的股骨粗隆间骨折，且以不稳定骨折居多，给治疗带来一定困难。 过去多采用牵引等非手术治疗，但老年患者合并内科疾病较多， 长期卧床以及制动而引起的并发症多，如肺部、尿路感染、压疮，甚至心、肺功能衰竭等，病死率较高，且护理不便、翻身时疼痛等原因而使人们不得不舍弃这一方法。

　　近年来应用动力鹅颈钉、股骨近段髓内钉等固定，常见的力学失败是螺钉切出股骨头，其影响因素包括：患者年龄、股骨的重量、骨折类型、复位的稳定性、拉力螺钉在股骨头内的位置以及患者负重的时间等[2]。主要原因是股骨粗隆间不稳定性骨折，破坏了股骨上段的承重结构，加之高龄骨质疏松，难以达到骨折的解剖复位和牢固固定，易发生骨折端的压缩，复位后再移位，且疏松的骨质对螺钉抓持力降低，早期负重可引起螺钉对股骨颈的切割，导致螺钉穿透股骨头及颈部，内固定螺钉切出骨皮质造成髋内翻畸形、骨不连、髋部行走痛等并发症。内固定后也不能早期下地负重，长时间卧床易发生坠积性肺炎、尿路感染、肌肉萎缩等并发症，手术治疗亦不能达到减轻髋部疼痛，恢复髋关节功能和患者的生活自理能力，减少保守治疗导致的并发症等的目的，无法达到骨科医