【摘要】  目的：观察蛛网膜下腔阻滞麻醉与连续硬膜外联合麻醉(CSEA)用于下肢骨折手术的优越性。方法：选择ASAⅠ～Ⅱ级下肢骨折手术60例，随机分为两组，CSEA组(Ⅰ组，n=30)、CEA组(Ⅱ组，n=30)。选L2～3或L3～4间隙，Ⅰ组蛛网膜下腔注入0.75%布比卡因2ml加10%GS 1ml,然后拔出脊麻针向头置管于硬膜外腔。患者取侧卧位，测定并调整麻醉平面。Ⅱ组直接实施硬膜外穿刺，置管，给予0.5%布比卡因，根据手术需要分次追加局麻药。结果：Ⅰ组局麻药用量明显少于Ⅱ组(P<0.01)。术中切皮与骨性操作时VAS评分与镇痛质量评价两组比较有明显差异(P<0.05)。结论：CSEA具有操作简单，效果确切，起效快，可以同时发挥两种麻醉方法的优势，在下肢手术方面，明显优于单纯CEA麻醉。

【关键词】  蛛网膜下腔阻滞麻醉；连续硬膜外阻滞；下肢骨折；手术

蛛网膜下腔阻滞麻醉与连续硬膜外联合阻滞(CSEA)由于其麻醉起效迅速，作用完善，操作简单，平面可控性强和易于术后镇痛而广泛应用于临床。本文旨在观察腰麻与连续硬膜外联合阻滞用于下肢骨折手术的优越性。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组选择ASAⅠ～Ⅱ级下肢骨折手术60例，男32例，女28例，年龄18～62(43.2±10.7)岁，手术种类包括小腿骨折30例，大腿骨折22例，踝关节8例，随机分为两组，即CSEA组(Ⅰ组，n=30)、CEA组(Ⅱ组，n=30)，两组患者年龄、性别、体重、身高、手术时间和病种相似，无明显心、肝、肾等重要脏器功能障碍及椎管内麻醉禁忌症。术前禁食水8h。

　　1.2 麻醉方法：术前30min肌注阿托品0.5mg,鲁米那钠0.1g，入室后建立静脉通道，麻醉操作前输平衡液8～10ml/kg。取侧卧位，选L2～3或L3～4间隙，Ⅰ组硬膜外穿刺成功后，继以针内针法实施腰麻，通常有突破感，退出脊麻针内芯，由脊麻针内能回抽少量脑脊液，即可确定脊麻针已进入蛛网膜下腔，将3ml局麻药(10%GS1ml+0.75%布比卡因2ml)。以0.2 ml/s速度注入蛛网膜下腔，然后拔出脊麻针向头置管于硬膜外腔。患者取仰卧位，测定并调整麻醉平面。Ⅱ组直接实施硬膜外穿刺置管，给予0.5%布比卡因，根据手术需要分次追加局麻药以达到理想平面。Ⅰ组腰麻后如患者术中有痛感硬膜外应给予0.5%布比卡因5～10ml。两组术中输注平衡液，如出血较多时应适当输注胶体或红细胞。当收缩压低于90mm Hg给予麻黄素10mg静脉推注。术中有痛感时给予度氟合剂或氯胺酮。

　　1.3 监测：患者入室后常规监测ECG、NIBP、HR、SpO2,记录麻醉后最低一次血压、术中辅助药、麻黄素用量、局麻药用量。采用10cm VAS标尺在切皮、骨性操作、缝皮时对患者术中疼痛进行评分，0分为无痛，10分为最痛。术中对整个手术过程可评定为很满意、满意、不满意。

　　1.4 统计分析：所有数据以均数±标准差(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用χ2检验，P<0.05为有显著性差异。

　　2 结果

　　两组患者年龄、性别、手术时间、阻滞平面无显著性差异。术中总用药情况：布比卡因Ⅰ组(22.3±8.9)mg，Ⅱ组(94.1±16.5)mg，Ⅰ组2例(6.7%)、Ⅱ组24例(80%)在术中辅用度氟合剂，其中有6例应用了氯胺酮，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。

　　术中疼痛VAS评分：表1示术中各主要操作时，疼痛VAS评分大于0的病例数，最高评分和平均评分Ⅰ组均低于Ⅱ组，其中切皮与骨性操作时间的VAS评分组间比较有显著性差异(P<0.05)。镇痛质量评价(表2)，Ⅰ组明显优于Ⅱ组(P<0.05)。诱导后最低一次平均收缩压Ⅰ组(91.3±12.6)mm Hg，Ⅱ组(98.5±13.4)mm Hg，两组比较差异无统计学意义。　表1 VAS评分注：组间比较，①P<0.05表2 镇痛质量评价[例(%)]注：组间比较，①P<0.05

　　3 讨论

　　对于下肢骨折手术，以往我科大多采用连续硬膜外麻醉，常会出现阻滞不全，局麻药用量大，多需加用静脉辅助药杜冷丁、氯胺酮等，对呼吸、循环干扰大，增加了围手术期的危险性[1]。CSEA操作简单，起效迅速，诱导期短，阻滞完善，时间可控性好，成功率高。同时发挥两种麻醉方法的优势，减少或克服各自的缺点和不足。从本结果显示，CSEA组局麻药平均总用量明显低于CEA组，且静脉辅助用药少，VAS平均评分在切皮、骨性操作时明显低于CEA组(P<0.05)，而镇痛质量明显优于后者。

　　在不良反应方面，两组诱导后都有血压下降，这是由于麻醉平面以下交感神经阻滞血管扩张，回心血量减少，血容量相对不足所致，其中CSEA组血压下降较明显，但两组无明显性差异。因此不论是CSEA组或CEA组，麻醉前均应开放静脉，适当补液，一般为8～10ml/kg，特别是CSEA麻醉，这样有助于维持循环稳定，且要控制好麻醉平面，在本组CSEA中无一例发生术后头痛，这与腰穿针较细、蛛网膜孔较小，脑脊液外渗少有关。

　　总之，CSEA中具有操作简单、效果确切、起效快、局麻药用量少等优点，在下肢骨折手术麻醉方面明显