【摘要】  目的：比较DHS、改良Gamma钉治疗股骨粗隆间骨折的疗效评价。 方法：58例骨折患者中，33例使用DHS固定，25例使用改良Gamma钉固定，一般情况下术后24h鼓励患者开始进行患肢股四头肌的等长收缩锻炼，48h后患者坐起，根据患者的恢复情况，术后8～10周扶双拐下地活动，定期复查X线片，骨折愈合后完全负重。结果：58例患者随访12～24个月，平均17个月，改良Gamma钉的手术操作时间、术中出血量等较DHS 少，但骨折愈合时间两者无显著差异。结论：股骨粗隆间骨折手术方式应根据骨折类型、患者骨质结合各内固定特点选择,可取得满意疗效。

【关键词】  DHS；改良Gamma钉；股骨粗隆间骨折；疗效评价

股骨粗隆间骨折（intertochanteric fracture）是指发生于髋关节囊线以外至小粗隆下方区域内的骨折。约占全身骨折的1.4%，且多发生于老年人，由于粗隆部血运比较丰富，骨折后极少发生不愈合，但易发生髋内翻、肢体外旋、短缩畸形。高龄患者长期卧床引起并发症较多。为使老年骨质疏松的患者能早期的功能锻炼及早期下地，提高患者生活质量，多数学者主张手术治疗［1］。坚实的内固定、术后早期活动对老年患者相当重要。本文通过回顾性研究，对本院治疗股骨粗隆间骨折的两种不同治疗方法进行总结分析。现报告如下。

    1  资料与方法 

    1.1  一般资料：本组病例共58例，其中 DHS组共33 例，男19 例，女14例；年龄50～78岁，平均 64 岁。跌伤15例 车祸伤18例，其中有1例合并两种内科疾病。按Evans-Jensen分型Ⅱ型7例， Ⅲ型 15例，Ⅳ型11例。 改良Gamma钉组共25 例，男15 例，女10 例；年龄34～65岁，平均 60 岁。跌伤9 例，车祸伤15例，高坠伤1例。按Evans-Jensen分Ⅱ型 3例，Ⅲ型 9例，Ⅳ型 13例。全部病例为闭合性骨折。

    1.2  治疗方法

    1.2.1  术前准备：入院后积极对症处理和行胫骨结节骨牵引，维持骨折端的相对稳定性，避免加重周围软组织损伤，利于术中骨折的复位。完善术前相关检查，积极治疗内科系统疾病。

    1.2.2  手术方法：DHS内固定：采用全麻或硬膜外麻醉在骨科牵引床上牵引，C型臂机透视下手术。患者仰卧位，取患侧股骨大粗隆远端外侧纵形切口进入，将骨折复位，患肢稍内旋，必要时可用拉力螺钉或钢丝固定碎骨块。在大粗隆顶点下方 2～2.5cm处，选外侧骨皮质前后位中点作为导针穿入点，注意前倾角，用130°DHS导向器打入导针。透视下确定导针进入头颈中的位置和深度，满意后沿导针扩孔攻丝（骨质疏松者不攻丝），置入滑动螺钉，螺钉尖位于关节面下0.5～1.0cm左右，以获得最大把持力安装套筒钢板，轻推套筒钢板滑入髋动螺钉尾端，骨折加压，并将钢板与股骨干外侧骨皮质紧贴，拧入皮质骨螺钉固定于股骨干。最后将钢板连接加压尾钉拧入，放松牵引，冲洗切口，留置橡胶管引流，关闭切口记录从开始切口到缝合切口完毕的手术时间和出血量。

    改良Gamma钉组：采用全麻或硬膜外麻醉在骨科牵引床上牵引，C臂机透视下手术。患者仰卧位，行牵引并辅以手法以使骨折复位，C型臂X线机透视复位满意后，取大转子上方纵形切口，长约4～7cm，显露大转子尖部，在其顶端前1/3偏内侧定点开口，C型臂X线机透视下插入髓腔导针，扩髓，选择合适的Gamma钉用手轻微旋转推入，尾端平大粗隆顶，C型臂X线机透视下主钉位置满意后经瞄准导向器切开外侧皮肤3cm至大转子下，钻入导针并确保导针位于股骨矩上，测深，攻丝，拧入长度合适的股骨颈拉力螺钉2枚，根据情况安放1～2枚远端锁钉。再次透视证实位置满意固定牢固后，冲洗切口,留置橡胶管引流，并逐层关闭伤口，结束手术。记录从开始切口到缝合切口完毕的手术时间和出血量。

    1.2.3  术后处理及康复：术后常规应用抗生素及抗凝药物治疗5～7d，术后24h可行患肢膝、踝部的肌肉训练，以股四头肌的等长收缩为主，使患者能达到较好的踝关节活动度，预防下肢静脉血栓的形成。术后48h可让患者做起翻身。所有病例均术后3d内复查X线片。有骨折愈合迹象时开始部分负重。以X线片显示骨折线完全消失、承受应力无疼痛、患肢能负重为骨折愈合标准［2］。

    2  结果 

    本组58例患者，随访12～24个月，平均17个月。骨折全部愈合。复查X线片，有骨折愈合迹象时开始部分负重。骨折愈合后完全负重。比较两组手术方法的手术时间，术中出血量，手术并发症及骨折愈合时间，进行统计学分析。

    2.1  参照黄公怡关节功能评定标准评价疗效［3］：其中DHS组优21例，良10例，可2例，差0例，优良率93.9%。改良Gamma钉组优19例，良4例，可1例，差1例，优良率92%。

    2.2  平均手术时间：DHS组98min，改良Gamma钉组50min，两组间比较差异有