全面解析无会阴柱牵引技术——髋关节镜会阴区并发症的终结者

2024-05-28   文章来源:解放军总医院骨科医学部运动医学科   作者:李春宝,王明新 点击量:118 我要说

全面解析无会阴柱牵引技术——髋关节镜会阴区并发症的终结者

作者:李春宝,王明新

来源:解放军总医院骨科医学部运动医学科


髋关节镜已成为治疗股骨髋臼撞击综合征(FAI)、盂唇损伤等髋关节疾病的主要手段,髋关节适当的牵引是手术成功的必要条件。传统的牵引方法使用会阴柱对抗牵引,但会阴部软组织损伤和神经损伤等并发症居高不下。为此解放军总医院骨科医学部运动医学科研发了一种无需额外器材设备辅助的无会阴柱牵引技术。该方法仅使用手术室中常规配备的手术床、束缚带和骨科牵引架,采用头低脚高体位,无需会阴柱辅助即可实现髋关节间隙的充分牵开。此方法操作简单可靠,可重复性好,已得到国际认可。

随着人们对髋关节疾病的了解和手术技术的进步,近年来髋关节镜手术的数量呈指数级增长。该手术需要下肢牵引以打开关节间隙,便于髋关节中央间室的手术操作,大多数外科医生喜欢使用会阴柱来对抗下肢牵引(图1)。由于髋关节镜操作的相对复杂性和操作者的学习曲线较长,使用会阴柱辅助牵引会造成会阴部长时间的压力,这可能导致软组织损伤,包括皮肤筋膜坏死或神经损伤等并发症,严重可引起长期慢性会阴部疼痛,甚至勃起功能障碍等。即使对熟练的高水平外科医生来说,会阴区并发症也很难避免,其发生率可以高达6.85%。因此,如何有效减少牵引后会阴区并发症是一个重要的临床问题。

解放军总医院骨科医学部运动医学科通过不断创新改良,提出了一种无会阴柱的髋关节牵引技术(图2)。该技术能够在不增加额外器材设备的情况下,仅使用手术室中常规配备的手术床、束缚带和骨科牵引架,主要通过将患者体位由传统的平卧位调整为头低脚高体位,利用患者躯干与手术床之间的反向摩擦力来对抗患肢远端的牵引力,无需会阴柱辅助即可实现髋关节间隙的充分牵开。经临床验证,这一方法能够完全消除会阴区并发症,同时操作简单可靠,可重复性好。目前这一技术已在国内逐步推广,并在国际运动医学主流期刊Arthroscopy Techniques上发表。

图1 传统会阴柱辅助下肢牵引

图2 无会阴柱下肢牵引示意图:对侧腹股沟区加厚约束带斜跨腹股沟固定于手术床尾,腹带固定患者腹部,手术床头低脚高 10-15°位

1、术前评估

术前测量患者的身高、体重、体重指数、Beighton评分,并对关节松弛程度进行评估,同时需要评估在无会阴柱的情况下牵引的难度。通常女性、髋关节发育不良、体重指数较大或多韧带松弛的患者更容易牵开,而中年男性、关节僵硬、体重较低和凸轮畸形较重的患者更难牵开。术前常规拍摄骨盆正位、60°Dunn位和假斜位的X片,以评估凸轮和钳形畸形的程度,并识别可能干扰牵引的骨突起。骨盆CT三维重建和单髋核磁可以更准确的评估凸轮和钳夹畸形、盂唇损伤以及其他关节内结构、

2、术前准备

术前准备束缚带、一条腹带、若干棉垫、骨科手术床、髋关节牵引架。一条束缚带使用厚棉垫包裹,用于腹股沟区域(图3)。手术床上铺手术巾单,以防止牵引过程中滑动(图4)。

图3 A.术前准备束缚带和腹带;B.束缚带使用厚棉垫包裹

图4 A.骨科手术床,尾端连接髋关节牵引架;B.手术床铺手术巾单

3、麻醉和体位

采用全身麻醉,并使用肌松剂来增强牵引效果。患者仰卧于手术床上,对侧上肢固定在外展架上,患侧上肢悬吊固定在胸前支架上。患者的躯干与手术床巾单接触,臀部置于床的末端(图5)。将双侧足、踝骨突起处包裹棉垫,置于牵引靴内,对侧下肢固定于外展45°,患侧下肢伸直、内旋15°。用加厚棉垫包裹的束缚带将患者对侧腹股沟固定在手术床上,作为对抗牵引。腹部使用腹带,使患者背部贴近床面,增加摩擦阻力,保护患者不从手术床上摔下来(图6)。注意腹带不要固定太紧,以免压迫腹部。当前面的准备工作完成后,将手术床缓慢调整到Trendelenburg体位(Trendelenburg体位是指外科手术中患者采用头低脚高仰卧体位),患者的头低、脚高约10-15°(图7),利用重力产生的摩擦力,对抗下肢牵引力。

图5 患者术中体位

图6 A.健侧腹股沟束缚带固定;B.腹带固定躯干;C. 双侧足、踝骨突起处包裹棉垫,置于牵引靴内


图7 患者Trendelenburg体位 A.手术床调至头低、脚高约10-15°位;B. 消毒铺巾后患者体位

4、预牵引

逐渐增加患肢远端的牵引力,注意患者的身体位移,确保患者不会因牵引力不断增加而被拉出手术床。当患肢紧张,膝关节难以向上抬起时,可认为有足够的张力,牵引效果可通过透视验证。如果在透视下关节间隙能充分牵开至8-10mm,则认为是令人满意的。如果关节间隙没有达到8mm,说明牵引力不够,需要加大力度。此时需观察患者的身体是否有明显的移位,如果出现这种情况,需要调整束缚带固定松紧度。逐渐增加头低脚高角度,直至牵引满意。

5、牵引过程(附视频)

常规消毒铺巾,并对患肢逐渐进行牵引,此时需要观察患者的身体位移程度。牵引在下肢紧张并达到预牵引张力时固定。透视验证牵引效果。如关节间隙牵开不足,通过螺旋微调继续牵引,直至关节间隙充分牵开(图8)。


图8 患者仰卧位右髋 A.牵引前X片;B.牵引后X片;C.关节镜下关节间隙充分牵开,中央间室良好视野

视频

6、关节镜手术

前外侧入路(AL)、中前入路(MA)和改良的远端前外侧入路(DALA)均在透视下建立。中央室的探查和清理、髋臼成型以及盂唇修复均在牵引下进行。然后缓慢释放牵引,屈髋30°,矫正凸轮畸形,行关节囊缝合。由于不会被会阴柱阻挡,因此在磨除凸轮和关节囊缝合时,髋关节能够充分内收、外展、内旋和外旋,更好地评估矫形的效果。

7、术后康复

术后需观察会阴部麻木、疼痛,以及下肢肌无力、麻木等牵引并发症。其余的康复过程与传统的髋关节镜手术相同。术后患肢穿中立位鞋,防止髋关节外旋,术后第二天开始踝泵、核心肌力训练等康复锻炼。髋关节的活动范围控制在屈曲90°以内,防止粘连,并进行部分负重步行锻炼,直至术后4周。

作者简介

李春宝,解放军总医院骨科医学部运动医学科副主任,副主任医师、副教授、博士生导师

学术任职:中华医学会运动医疗分会委员兼青年委员会副主任委员,中国医师协会运动医学医师分会髋关节学组副组长,中国康复医学会修复重建外科专业委员会保髋学组副组长,北京医学会运动医学分会青年委员会第二届副主任委员,《中华医学杂志》通讯编委、Burns&Trauma和AP-SMART青年编委。

科研成果:以主要完成人获国家级教学成果二等奖、全国首届优秀教材建设一等奖、全军科技进步一等奖、全军教学成果一等奖等。以第一/通讯发表论文81 篇(SCI 27篇),主/副编译专著7部、教材7部;获国家专利41项,成果转化1项;主/参编临床指南共识 3 项。

王明新,解放军总医院骨科医学部派驻第三医学中心骨科副主任医师

学术任职:全军骨科专业委员会关节镜运动医学分会委员,中国残疾人康复协会委员,北京医学会运动医学分会关节镜学组委员。

科研成果:获省部级以上科技进步二等奖1项。发表学术论文30余篇。

参考文献:

Yaoting Wang, Haomiao Yu, Long Wang, Jing Zhang, Mingxin Wang, and Chunbao Li *. Postless Distraction Technique With No Additional Equipment in Hip Arthroscopy. Arthrosc Tech. 2024(online).

王耀霆,王明新,李春宝*. 髋关节镜手术中无会阴柱牵引的临床效果观察.解放军医学院学报,2022,43(11):1118-1122.

王耀霆,王明新,王龙,李春宝*等.无会阴柱牵引下髋关节镜手术.中国矫形外科杂志,2022,30(19):1795-1797,1081.

薛静, 初冬, 朱娟丽, 李春宝*等 . 髋关节镜手术的常见并发症分析 [J] . 中国矫形外科杂志, 2022, 30 (5) : 456-459.

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