“L5神经根瘫”致病机制及预后分析

2024-04-18    点击量:1603 我要说

来源:青岛大学附属医院 周传利

1961年,C5神经根瘫由Scoville和Stoops首次报道。

Sakauca回顾了1986-2002年的相关文献报道的发生率,颈椎前路为4.6%(0-30%),后路椎板成形术为4.7%,单开门椎管扩大成形术为5.3%。其中,单侧92%,双侧8%;多出现在术后1周内,少数2-4周内;多为C5神经根受累,少数合并C6、C7、C8等神经根受累;预后较好。

C5神经根瘫常表现为颈脊髓减压术后出现的三角肌和/或肱二头肌的麻痹;不伴有脊髓压迫症加重;大多数只有C5神经根支配区的肌力减弱;可伴有感觉缺失和/或肩部难以处理的疼痛。

理论假说:

1. 术后脊髓漂移牵拉神经根,解剖学上C5神经根较短;

2. 节段性脊髓病理改变;

3. 进行性颈椎生理曲度丢失;

4. 术中直接损伤神经根;

5. 脊髓血运异常和再灌注损伤。

基于对C5神经根瘫相关理论研究,作者结合病例,对“L5神经根瘫”的致病机制及预后进行了如下分析。

L5神经根解剖

L5神经根是腰椎间盘突出常常累及的神经根。尤其是腰4/5节段的椎间盘突出。临床可从肌力检查、感觉检查及反射检查三个方面来判断L5神经根定位的主要标志性表现。

肌力检查:

伸踇长肌(腓深神经):检查者一手固定足跟,另一手拇指放到患者踇趾甲床上,令患者背屈踇趾,检查者用力下压抵抗背屈。外加的对抗在趾间关节近端,则检查的是伸踇长肌和伸踇短肌。如果外加的对抗在趾间关节的远侧,则仅为伸踇长肌。

伸趾长、短肌(腓深神经):令患者伸直足趾,检查者拇指在趾背侧对抗,并试图向足底弯曲足趾。正常时,足趾不会被弯曲。

臀中肌(臀上皮神经):检查臀中肌,令患者侧卧,外展大腿,并施加对抗。

L5神经根定位的主要标志性表现之“足下垂”

Foot drop(足下垂):是指脚背抬高时足部无法向上抬起,导致足部处于下垂状态的情况。(足背屈肌无力)足下垂时因小腿前部肌群无力,足无法上抬,走路时病人被迫只能将患肢大幅度抬高,才能使患肢足完全离地。

足下垂的特征性电诊断结果

相关解剖

主要病因

中枢神经病变:脑梗死、脑肿瘤和脊髓异常等。

周围神经病变:L5神经根、坐骨神经、腓总神经、腓深神经、腓浅神经。

临床资料

回顾性分析了2019年7月至2022年4月期间52例术前或术后符合足下垂诊断标准的脊柱手术患者;记录患者平均年龄、术前诊断、发生足下垂的时间、手术方式、手术时间、住院时间、卧床时间及术后康复时间;患者随访至少24个月。术前、术后1周、术后3个月、6个月、12个月、术后24月分别评估SF-36、Oswestry残疾指数(ODI)评分及下肢肌力评定。

患者平均年龄48.1岁;52例出现足下垂;明确L5神经根受压者42例(80.8%)。术前即出现者28例(53.8%);26例恢复时间1周-2年;2例未恢复;术后神经功能加重9例(17.3%);1例1周恢复,2例1月,3例3月,1例24月;2例未能恢复。马尾综合征致足下垂者4例,1例未能完全恢复;术后血肿压迫者2例,术后1例1周恢复,另1例术后3月恢复;内镜手术后复发者1,术后10月恢复;开放腰椎术后2例,恢复时间6月;内固定者失败者2例,1例3月恢复,1例未恢复;术后各种原因致加重9+7=16例(30.8%);胸椎2例,平均恢复时间3月;颈椎1例,恢复时间6月。

L5神经根瘫的诊断

主要可通过病史、症状、体征、影像学检查:MRI和特殊检查:EDX Testing确诊,另外还需注意鉴别诊断。

疾病诊断流程

临床表现

患足背伸无力,表现为足下垂畸形,伴或不伴小腿或足背脚趾I-III感觉改变。足背屈、足趾伸展、足外翻和第一蹼间隙感觉丧失无力。踝关节外翻无力。

查体:踝背伸及踇趾背伸肌力3级以下,合并小腿外侧或足背皮肤痛觉减退。

典型案例

案例一

案例二

案例三

椎弓根螺钉进入椎管卡压L5神经根

讨论

L5神经根瘫是指L4-5之间的椎间盘突出,压迫了L5的神经根,引起临床的症状。

发病原因:

1.术前病理因素致L5神经根(行走根或出口根)受压;

2.术中L4/5损伤L5行走根或者L5骶1节段损伤L5出口根。

理论假说:

1. 解剖学上L5神经根移行区域长;致压因素复杂;

2. L4/5和L5S1两个节段发病率高;

3. 侧隐窝及出口区易骨性狭窄;

4. 绝对支配肌肉及关节活动度大,引起节段性神经病理改变;

5. 术中直接损伤神经根;

6. 神经血运异常和再灌注损伤。

治疗:

针对病因,个性化、整体解决方案。

1. 手术治疗:术前出现者,一旦明确,尽早手术,彻底减压;术后出现者,尽快查明原因,或翻修,或积极保守治疗。

2. 保守治疗:早、快、综合、整体方案。

适当的治疗可促进神经修复、保持踝关节活动度、预防肌肉萎缩。

(1)运动疗法

踝关节活动度的维持,肌肉萎缩的预防,肌力及耐力训练,借助足托进行渐进性步行训练。

(2)各种物理因子治疗

包括神经肌肉电刺激疗法、经皮神经电刺激疗法和功能性电刺激疗法(垂足刺激器)。

(3)传统康复治疗

针灸、按摩。

(4)预后判断

肌力评定、感觉评定、神经病理性疼痛VAS评分、肌电图评定。

(5)影响预后的因素

非医源性L5神经瘫经过手术解除压迫,术前病程短者,术后恢复较为理想;病程长者恢复不佳。神经损伤严重程度、病程长短、手术解除神经压迫是否及时康复训练。

3. 推荐组建L5神经根瘫多学科会诊模式。

总结

1. C5神经根瘫-L5神经根瘫:异曲同工;

2. 足下垂-L5神经根瘫:聚焦;

3. 高度关注L5神经根相关解剖、病理因素;

4. 术前早期干预、术中谨慎操作、术后早期发现;

5. 术后查房:颈椎术后看抬肩,腰椎术后查足背伸;

6. 研究致病机制;

7. 神经修复探索。

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