距骨骨软骨损伤手术治疗,这些选择别错过

2024-03-26   文章来源:骨科在线   作者:骨科在线 点击量:811 我要说

距骨骨软骨损伤(OLT)是指距骨滑车局限性的骨软骨损伤,累及距骨穹隆关节软骨面和(或)软骨下骨质的损伤,表现为局部关节软骨剥脱,在临床较为常见,约占全身骨软骨损伤的4%,但实际发病率可能更高。一些研究发现,距骨骨软骨损伤在急性踝扭伤和骨折中的发生率高达50%,尤其在运动损伤中十分常见。据报道,近一半的距骨骨软骨损伤在x线片上表现不明显,易被急诊医生误诊为“踝关节扭伤”

距骨骨软骨损伤的治疗需要考虑多种因素,包括患者个体差异(比如运动水平、健康情况、年龄)和损伤情况(大小、位置、相关退行性改变)。大多数距骨骨软骨损伤首先应选用制动和理疗。手术治疗主要有3种:清创联合骨髓刺激术(微骨折术、钻孔、打磨、刮除),损伤直接修复(逆行钻孔、植骨和内固定),自体或异体骨软骨或软骨细胞移植。如果考虑手术,则应术前常规行CT检查,判断损伤的位置,同时判断是否需内踝截骨。

对于有症状的距骨骨软骨损伤移位患者,均应去除碎骨块、刮除创面、钻孔,使软骨下板的穿透部位会释放生长因子和间充质干细胞(MSCs)进入缺损部位,并形成纤维软骨。阻止骨关节炎的发生。

不完全分离的距骨内外侧骨软骨损伤(Ⅱ期)、完全游离无移位(亚期)距骨内侧骨软骨损伤和发生于儿童的损伤,可以用石膏或小腿支具制动治疗。若制动4~6个月无效或加重,可考虑手术切除或刮除受损的关节软骨。

距骨骨软骨损伤进行内固定手术的理想适应证是年轻患者、急性损伤、损伤的大小和厚度适合进行该手术。然而,当前缺乏足够的证据来确定适合进行内固定损伤的具体大小和厚度。通常可用逆行克氏针、可吸收生物螺钉或钉棒内固定。

传统的金属螺钉对软骨损伤进行内固定需要对螺钉进行埋头处理。对损伤区域的显露(尤其是后内侧损伤)常出现困难,有时需要进行内踝截骨来改善术野的显露,采用可吸收螺钉固定能够避免二次手术取钉并减少对软骨表面的破坏。

软骨下骨囊性变而软骨表面完整的病例适合采用逆行钻孔并结合植骨的治疗方法。通过空心钻进行逆行钻孔,能够对囊性病变进行彻底清理,并植入自体松质骨进行填充,使损伤区域获得良好的愈合,并且具有不破坏关节软骨面的优点。近来,一些学者报道钻孔后在骨道内注射液体硫酸钙,另一些学者从髂骨采集骨髓,分离提纯骨髓干细胞,与液体钙混合后注射于局部缺损区域,有利于促进骨软骨的快速修复。

近来较大的距骨骨软骨损伤(>5mm)多采用自体骨软骨移植至软骨缺损区。自体骨软骨移植技术具有取材简单、移植成活率高、骨性愈合牢固等优点,适合于面积较小、损伤较深、存在囊性变及微骨折手术失效的翻修病例。但存在供区并发症,不适合大面积软骨缺损患者的局限性。先前的研究建议对直径<10mm的骨软骨损伤进行自体骨软骨移植手术。通常将患者病变同侧的股骨滑车或股骨髁取出的有活力的骨软骨栓移植到距骨软骨缺损区域。对于距骨内后方的损伤,由于显露困难往往需要进行内踝截骨。

在自体骨软骨移植或同种异体骨移植(OATS)过程中获得单个骨栓。马赛克成形术是指获取多块较小的骨栓后移植至软骨缺损区。

对于非常巨大的骨软骨缺损(>12mm),则需要新鲜的同种异体距骨软骨移植。同种异体骨软骨移植手术适合治疗损伤面积较大、深度较深的软骨缺损,但有需要组织库支持、缺乏新鲜冷冻移植物材料、移植物存在排异反应、后期坏死退行性变等缺点。

自体软骨细胞移植技术随着组织生物工程学的发展而逐渐得到开展,适合治疗损伤面积较大、深度比较浅的病例。但有需要二次手术、价格昂贵、技术要求高等缺点。

无论在开放手术还是在关节镜手术中,目前最佳的技术还是对关节缺损面的清创和钻孔。经踝钻孔(近端至远端钻孔)可以通过关节镜监视或经皮增强造影检查辅助完成。胫骨远端骨骺未闭合时要避免穿骺板的多次钻孔。

2024德国骨科和创伤学会(DGOU)最新发布的距骨软骨损伤治疗指南中强调,软骨损伤的治疗方法要注重个体化治疗,根据损伤的类型(急性或慢性)和特征(如软骨和骨碎片的完整性、缺损大小和深度、是否存在囊性病变)来选择最合适的治疗方案。

无论是急性还是慢性距骨软骨损伤,如果存在力线不佳或不稳定,需要进行矫正。

如果软骨和骨块完整,可以选择骨软骨块固定。如果软骨和骨块不完整,可以选择骨髓刺激术(BMS)或逆行骨移植。

如果缺损小于1.0cm,可以选择骨髓刺激或逆行钻孔。如果缺损大于1.0cm,考虑进行骨软骨移植。

如果缺损深度小于0.5cm,可以选择骨软骨块固定,但可能需要骨移植。如果缺损深度大于0.5cm且小于1.0cm,可以选择逆行钻孔或骨软骨移植。

如果存在囊性病变,可以选择基质诱导骨髓移植(M-BMS)或自体软骨细胞移植(ACI)。

对于大于3cm的缺损,可以考虑同种异体骨软骨移植。

对于特殊大的骨软骨病变,如果失败,考虑金属植入物。如果治疗失败,考虑踝关节融合或全踝关节置换。

参考文献:

[1] 坎贝尔骨科手术学:第14版.第7卷,足踝外科/(美)弗雷德里克·M.阿扎(Frederick M.Azar),(美)詹姆斯·H.贝蒂(James H. Beaty)原著;唐佩福,王岩,卢世璧主译.-北京:北京大学医学出版社,2023.1

[2] 陈世益,冯华.现代骨科运动医学[M]-上海:复旦大学出版社,2021.1

[3] Markus Walther,Oliver Gottschalk,Matthias Aurich. Operative management of osteochondral lesions of the talus:2024 recommendations of the working group 'clinical tissue regeneration' of the German Society of Orthopedics and Traumatology(DGOU)

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