学会这6种技巧，实现胫骨高位截骨术的“个性化”治疗！

来源：临沂市人民医院骨科医学中心

作者：吴立生

HTO是膝关节炎阶梯性治疗的重要手段，自Coventry（1965）提出胫骨近端高位截骨术（HTO）以来，HTO治疗膝内翻并内侧间室骨性关节炎的中、远期疗效得到了广泛证实。外侧闭合楔形截骨（CWHTO）和内侧开放楔形截骨（OWHTO），是最常用的两种截骨方式。目前HTO在国内已经得到迅速推广。

经典Coventry HTO手术适应证：

经典Coventry HTO相对禁忌证（Paley 1994）：

①LCL不稳定；②外侧半脱位；③内侧胫骨平台塌陷；④膝关节活动度小于90度；⑤膝关节屈曲挛缩大于20度；⑥外侧间室关节病；⑦高龄；⑧肥胖。

这些禁忌证只针对经典的Coventry HTO，而并非整个HTO手术，“量身定制”的个体化HTO可以进行更好的“保膝”治疗，将这些禁忌证变为非绝对禁忌证。

做好个体化HTO需要考虑以下几个方面：

①如何使用对线异常试验（MAT）辨识对线异常的来源？

②如何根据膝关节内侧间隙确定目标力线？

③如何根据矫形度数确定截骨方式？

④OWHTO对髌骨高度的影响？

⑤合并内侧平台塌陷、外侧半脱位如何处理？

⑥合并旋转、短缩、过伸、屈曲如何处理？

⑦合井MCL、LCL松弛怎么办？

1、如何使用MAT辨识对线异常的来源？

（1）膝内翻畸形的来源

骨性畸形：

股骨：内翻、外翻，伴或不伴有前后弓、旋转。

胫骨：内翻，伴或不伴有前后弓、旋转。

关节畸形：

LCL松弛；MCL松弛；胫骨平台塌陷；外侧半脱位。

通过MAT测量全长片和内外侧应力位片，可以明确的测量出畸形的来源是股骨还是胫骨，有没有关节内磨损和韧带松弛。

膝MCOA病例，对线异常来源多个因素：胫骨畸形（MPTA异常），股骨形（mLDFA异常），胫骨平台塌陷，LCL松弛，内侧关节软骨丢失造成关节线不等宽等。MAT可以确定其中每种成分；应力下拍片，确定JLCA的关节松弛成分。关节软骨丢失占JLCA 3度，LCL松弛占JLCA 4度。

2、如何根据内侧间隙确定目标力线？

根据膝关节内侧间室模式程度选择个体化的目标力线。

关节间隙正常：目标MAD=0

关节间隙减少1/3：目标MAD =1/3Fujisawa点

关节间隙减少2/3：目标MAD =2/3Fujisawa点

关节间隙消失：目标MAD =3/3Fujisawa点

3、如何根据矫形度数确定截骨方式？

（1）外侧闭合楔形截骨（CWHTO）

去除外侧一个楔形骨块，将下肢力线外翻来降低内侧间室的压力。

外侧闭合楔形截骨

优点：截骨端加压闭合，无需植骨。

缺点：造成下肢短缩，矫正度数有限，需行腓骨截骨；容易损伤腓总神经，甚至可能出现筋膜室综合征。

（2）内侧开放楔形截骨（OWHTO）

胫骨近端内侧楔形截骨，逐渐撑开截骨端，改善力线。

内侧开放楔形截骨

优点：更精确，矫正角度较大，无需腓骨截骨。

缺点：截骨端愈合时间长；撑开角度大，需要植骨促进愈合，髌骨高度影响。

（3）Hybrid CWHTO

矫正角度过大，可采用Hybrid CWHTO，改变截骨合页点，有效避免CWHTO和OWHTO的缺点。

混合截骨

典型病例，女性，56岁，农民右膝内翻18度。

术前影像

术中影像

结合影像学来看，该患者单纯用闭合截骨或开放截骨，对肢体均有影响，所以决定采用混合型截骨。术中混合截骨旋转中心选在内外1/3处，先做闭合楔，然后顺势将开放楔敲开，达到术前设计的目标力线。术后随访力线达到要求。

术后X线

4、OWHTO对髌骨高度影响？

（1）OWHTO可分为上行性或下行性两种截骨方式。

（2）上行性OWHTO可降低髌骨高度的2%-11%；当髌骨高度下降10%，可引起髌股关节压力改变，引发膝前痛。

OWHTO上行截骨与下行截骨

（3）下行性OWHTO对髌骨高度影响较小。

（4）术前存在低位髌骨、髌股关节炎或内翻矫正度数较大时可考虑下行性OWHTO。

有文献证实下行截骨对髌骨的高度确实没有明显影响。

OWHTO下行截骨对髌骨的影响

典型病例，男性，65岁，农民，双膝内翻16度。

术前影像

第一次为该患者做了传统上行开放截骨，撑开角度较大，术后用三种方法测量髌骨高度，发现髌骨高度受到影响，髌骨变低了。

左膝上行OWHTO（初次）

上行OWHTO髌骨高度测量

ISI法测量髌骨无明显变化；CDI、BPI法测量髌骨降低明显；患者屈膝锻炼困难。

第二次来院做另一侧肢体时，采用下行截骨，术后患者髌骨高度，无论用哪种方法测量都无明显变化，而且患者膝关节功能迅速得到恢复。

右膝下行OWHTO（再次）

下行OWHTO髌骨高度测量

ISI法测量髌骨无明显变化；CDI、BPI法测量髌骨无明显变化；患者屈膝明显改善。

5、合并内侧平台塌陷、外侧平脱位如何处理？

日本学者首先对该类患者行关节内截骨TCVO。

TCVO适应证：

①内侧间室骨性关节炎较重，内侧平台破坏或者倾斜；

②外侧间室增宽或者半脱位；

③内外翻不稳定较重者。

典型病例，男性，57岁，农民，左膝疼痛3年。

术前

术前影像资料

术前MRI

术前规划：

①关节内截骨，内外侧平台平行。

关节内截骨

②再次确定下肢力线。

确定力线

③关节外截骨。

关节外截骨

④术中首先关节镜探查。关节镜下软骨损伤3度，软骨脱落，软骨下骨暴露。

关节镜下所示

⑤同时做微骨折处理。

微骨折处理

术中先打克氏针确定截骨方向，先做关节内截骨，截完后测量下肢力线，发现并没达到术前设计的Fujisawa点。

术中影像资料

随后用骨刀继续向前敲，做HTO内侧开放楔，截骨完成后内侧固定，并测量下肢力线，此时达到术前设计的要求。

术中影像资料

该患者撑开较大，取了髂骨进行植骨。

髂骨植骨

最终力线

视频1 术后膝关节稳定性

术后检查证实达到了术前预期的手术效果，关节线达到了平行，半脱位得到矫正，同时关节线和地面水平。病人行走达到了理想的效果。

术后X线

患者术后4个月截骨愈合，膝关节稳定维持得非常好。

术后4个月

视频2 术后4个月

术后9个月完全恢复功能状态。

术后9个月

视频3+视频4 术前术后对比

6、合并旋转、短缩、过伸、屈曲如何处理？

当膝关节MCOA合并旋转畸形，膝关节过伸、屈曲缩畸形，肢体短缩等复合畸形时，可以通过联合胫骨结节截骨、改变胫骨的后倾角度等矫正，但内固定矫形存在较大的局限性，可考虑外固定架。

典型病例，女性，35岁，农民，左膝内翻、短缩、内旋。

术前

泰勒外固定架缓慢矫正短缩、内翻、前弓、内旋。

术中

该患者截骨后，做MAD矫正，目标MAD=0。患者术后1个月即达到设计的效果。

术后1个月

视频6 术后1个月

典型病例2，男性，52岁，双膝疼痛，低磷佝偻病，复合畸形。

术前

股骨畸形即时矫正，胫骨畸形缓慢矫正。

术中

手术前后对比

手术前后外观

视频7 手术前后步态

7、总结

（1）HTO是膝关节骨性关节炎阶梯治疗的重要手段，应严格把握手术适应证。

（2）根据畸形来源，关节间隙，矫正角度，髌骨高度，是否伴有复合畸形等情况采用个体化的HTO可提高治疗效果。

（3）根据具体矫正情况选择合适的内固定或者外固定。

作者简介

吴立生，临沂市人民医院骨科医学中心主任，主任医师，硕士研究生导师

学术任职：中国老年保健协会骨关节保护与健康分会常务委员，中国老年医学学会骨科专业委员会保膝学组委员，中国中西医结合学会骨科专业委员会保膝专家委员会副主任委员，中国医师协会创伤外科医师分会委员，中国医疗保健国际交流促进会骨科学分会肢体延长与重建学组委员，山东省医师学会急诊创伤医师分会副主任委员、老年创伤医师分会主任委员，山东省中西医结合学会骨科分会保膝学组组长，山东省康复医学会骨质疏松专业委员会创伤外科学组组长等。