干货|肩关节镜下平衡点压配交叉缝线桥技术治疗肱骨大结节撕脱骨折

2024-02-04   文章来源:骨科在线   作者:骨科在线 点击量:241 我要说

单纯肱骨大结节撕脱骨折好发于青壮年人群,是肱骨近端骨折的一种常见损伤,占肱骨近端骨折的20%,常引起肩关节活动障碍,且愈合不良会引起肩关节慢性疼痛甚至肩峰撞击。肱骨大结节撕脱骨折的治疗目前尚无共识。随着对肱骨大结节撕脱骨折认识的深入及手术技术的进步,传统手术技术和Neer分型的指导意义已不能满足临床要求,随着关节镜技术的发展,肩关节镜下微创治疗肱骨大结节撕脱骨折是目前推荐的治疗方案,并且具有较好的临床效果。

关于肩关节镜下治疗肱骨大结节撕脱骨折的报道较多,有双排技术、单排快速缝线桥技术及各种改良缝线桥技术等,但均存在不足,避免锚钉和缝线对骨折愈合的干扰、维持良好的骨折复位是治疗的难点。笔者进一步改良缝线桥技术,创新性设计平衡点压配技术,即通过在骨折区域外置入内外排锚钉,使骨折块内外侧均衡受力以维持复位,采用交叉缝线桥技术治疗肱骨大结节撕脱骨折。

1、肩关节镜下平衡点压配交叉缝线桥技术的优势

(1)创伤小、出血量少。本手术较开放手术创伤更小,仅采用长0.5cm的3~4个皮肤切口,置钉时采用肩袖局部锐性切口,减少了置钉过程中锚钉对肩袖的磨损,由于手术均在关节腔内操作,出血量明显小于开放手术。

(2)骨折愈合好,肩关节疼痛明显减轻。术中交叉缝线桥技术下压骨折块,力学稳定性好,对维持骨折块解剖复位、促进骨折愈合、缓解肩关节疼痛具有重要意义。

(3)早期恢复肩关节功能。由于关节镜手术创伤小,术后局部较少出现软组织瘢痕、肩关节粘连等,且缝线锚钉具有较好的生物力学强度,患者可早期进行功能锻炼,较开放手术治疗肱骨大结节撕脱骨折具有更好的临床效果。该技术术中利用关节镜可以清晰辨别冈上肌、冈下肌肌纤维的走行,在骨折块的前外方、后外方置入外排锚钉,缝线的整体方向为腱纤维的反方向,能抵抗骨折固定后肩袖对大结节的牵拉,确保骨折块的解剖复位,压线后形成的交叉缝线桥对肱骨大结节形成下压的合力,相比其他学者将外排锚钉置于骨折块外侧,压力分配更均匀、面积更大,可以有效避免压力集中引起骨折块碎裂,为肩关节功能的早期恢复提供了基础。

(4)并发症少。Gartsman和Taverna发现,与传统切开内固定手术相比,采用肩关节镜治疗肱骨大结节骨折是一种可行的手术方式,且具有更少的并发症和更好的临床效果。后来发展到关节镜下空心钉、克氏针、双排锚钉、带线锚钉缝线桥技术等治疗大结节撕脱骨折,术中显露骨折块并新鲜化骨折端后进行固定,也取得较好的临床效果。

2、适应证

(1)骨折移位范围(≥2mm)。大多数学者建议大结节撕脱骨折移位<5mm时可考虑非手术治疗。但在临床工作中,对肩关节功能要求较高的年轻患者及运动员,移位2~5mm时仍建议手术治疗,否则,移位的大结节会引起肩峰撞击。因此,对于移位≥2mm的大结节撕脱骨折可考虑手术治疗。

(2)骨折累及肱二头肌长头腱。从解剖结构分析不难发现,肱二头肌长头腱靠近肱骨大结节,肱骨大结节的撕脱骨折对肱二头肌长头腱的稳定会带来一定的影响,甚至引起肱二头肌长头腱的撕裂及肌腱病,出现肩关节疼痛,传统的开放手术则会遗漏肱二头肌长头腱的病变。肩关节镜手术除能全面了解关节内病变,还能对肱二头肌长头腱的病变进行很好的处理,且生物力学研究也进一步证明这一观点。

(3)肱骨大结节粉碎性骨折。研究结果表明,肱骨头64%的血供来自旋肱后动脉,36%来自旋肱前动脉,对于肱骨大结节粉碎性骨折,关节镜的小切口微创手术则可以很好地保护局部血供。另外,术中较少清理骨折块周围的软组织,可以更好地维持粉碎性骨折块的位置,有利于骨折愈合。

(4)合并肩袖损伤。对于合并肩袖损伤的患者,利用本技术进行骨折固定的同时可进行肩袖修复。

3、手术方法

全身麻醉后患者取沙滩椅位。术野常规消毒铺无菌手术单,蜘蛛臂固定患侧肢体,建立肩关节镜后方观察入路(长0.5cm),在关节镜监视下建立前、前外及外侧入路(长0.5cm)。关节镜从后方观察入路进入孟肱关节,探查肩关节盂唇、肱二头肌长头腱、肩袖、滑车等损伤,清理关节内增生充血的滑膜组织,明确肱骨大结节骨折线的位置及肩袖损伤情况。

关节镜监视下适度松解前方肩袖间隙,于肩外侧适当位置以穿刺针定位骨折近端肩袖组织,并初步确定锚钉置入位置(骨折线以内)。将关节镜转入肩峰下间隙,清理肩袖滑囊侧增生的滑膜及炎性组织,明确肩袖损伤情况,再次评估穿刺针的角度,将关节镜经前入路进入盂肱关节,通过松解的肩袖间隙将关节镜在盂肱关节和肩峰下间隙进行转换。

根据定位的穿刺针建立外侧入路,11号刀片沿肩袖腱纤维方向锐性切开,长度以能穿过可吸收锚钉(直径5.0mm)为宜,通过外侧入路穿肌腱在骨折线内侧软骨区域置入内排缝线锚钉(双线)1枚(根据骨折的大小确定置入锚钉的数量),利用腰穿针于肩袖和大结节连接处穿刺肩袖组织,分别引入3枚线尾。此阶段需要将关节镜在肩峰下和盂肱关节反复转换,确保缝线在肩袖滑囊侧和关节侧的进出针位置满意,最后将关节镜转至肩峰下,将4枚缝线尾进行打结,打结时注意松紧适宜,太紧有可能将骨折块外侧翘起,太松则骨折块内侧会翘起,均不能达到解剖复位。

打结后将关节镜转入外侧入路确定骨折块的外侧边缘,适度清理骨折线周围炎性组织,避免为了刻意显露骨折线而大量清理软组织,于骨折线外侧置入外排锚钉2枚,适度张力下所有缝线前后交叉后压线固定大结节骨折块(图1),即完成平衡点压配交叉缝线桥技术治疗肱骨大结节骨折。再次盂肱关节内关节镜检查,确认骨折块复位满意,吸尽关节内灌注液,缝合皮肤切口,不放置引流管,患肩外展30°、前屈10°支具固定。

图1手 术示意图。

A在骨折块内侧分别置入内排锚钉,将锚钉的尾线分别穿过肩袖肌腱组织,适度张力打结,骨折块复位,然后在骨折块的前外、后外侧分别置入外排压线锚钉;B将打结后的内排锚钉缝线交叉后以外排压线锚钉压紧固定,最后缝线交叉呈网状下压骨折块,即平衡点压配交叉缝线桥技术

4、术后处理及功能康复

患者术后预防性使用抗生素48h,肩部间断冰敷48h。术后12~14d切口拆线。患肢支具悬吊固定4周,支具拆除后开始肩关节被动活动。术后8周可根据患者自身情况进行全范围主动活动。功能锻炼的原则为先被动后主动、循序渐进、量力而行。

5、典型病例

患者男,35岁,右上肢摔伤后疼痛2周,诊断为肱骨大结节撕脱骨折,采用肩关节镜下平衡点压配交叉缝线桥技术治疗。

图2 典型病例。

A术前CT三维重建示右肱骨大结节撕脱骨折;B术前MRI T1像示肱骨大结节骨折;C术中见大结节骨折面;D术中关节镜下平衡点压配交叉缝线桥技术治疗大结节骨折;E术后6个月正位X线片示骨折已愈合,骨折线消失;F术后6个月MRI T1像示骨折愈合

手术操作要点

手术全程在关节镜下完成,需要术者具有熟练掌握肩关节镜技术。其操作要点主要包括:

(1)关节镜下充分探查其他结构,避免肩袖损伤、盂唇损伤的漏诊;

(2)若患者条件允许,尽可能使用生物可吸收锚钉,无须二次手术取出,减小异物存留于体内对患者的心理影响;

(3)以穿刺针定位内排锚钉的置入点,内排缝线锚钉置于骨折线偏内;

(4)关节镜下不清理骨折块表面的软组织及骨折间的血肿,以保留局部血运,促进骨折愈合;

(5)外排锚钉置于骨折线外,内排锚钉缝线前后交叉后以外排锚钉压线固定,更多的缝线交叉点可形成对骨折块向下压的合力,有利于维持骨折块复位及促进愈合。

本文引用格式:向先祥,李瑞欣,刘佳,等.肩关节镜下平衡点压配交叉缝线桥技术治疗肱骨大结节撕脱骨折[J].中华创伤杂志,2023,39(11):999-1005.DOI:10.3760/cma.j.cn501098⁃20230630⁃00372.

分享到: