肱骨干骨折的临床治疗

2023-09-08    点击量:519 我要说

肱骨外科颈下1~2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折称为肱骨干骨折。肱骨干骨折占全身长骨骨折的 3%,各年龄阶段均有相应发病率。

年老患者的病因多为摔倒等,青壮年患者则大多为交通事故等,骨折同时伴有相应周围组织的不同程度损伤,肱骨干骨折造成上肢功能障碍显著影响患者的生活。

常见治疗方法简述

1.手法复位,外固定

(1)麻醉:局部麻醉或臂丛神经阻滞麻醉。

(2)体位:在骨科牵引床上仰卧位。

(3)牵引:助手握住前臂,在屈肘90°位,沿肱骨干纵轴牵引,在同侧腋窝施力做反牵引。经过持续牵引,纠正重叠、成角畸形。若骨折位于三角肌止点以上、胸大肌止点以下,在内收位牵引;若骨折线在三角肌止点以下,应在外展位牵引。

(4)复位:在充分持续牵引、肌放松的情况下,术者用双手握住骨折端,按骨折移位的相反方向,矫正成角及侧方移位。若肌松弛不够,断端间有少许重叠,可采用折顶反折手法使其复位。畸形矫正,骨传导音恢复即证明复位成功。凡有条件者均应摄X线片,确认骨折的对位对线情况。

(5)外固定复位成功后,减小牵引力,维持复位,可选择小夹板或石膏固定。

①小夹板固定:用4块合适长度的小夹板分别置于上臂前、内、外、后侧捆扎固定。在屈肘90°位用三角巾悬吊。成人固定6~8周,儿童固定4~6周。若复位后有2cm短缩、1/3的侧方移位20°的前方成角畸形30°以内的外翻成角畸形15°以内的旋转畸形,因不影响功能,可不强求解剖复位。

②石膏固定:复位后比较稳定的骨折,可用“U”形石膏固定。若为中、下份长斜形或长螺旋形骨折、手法复位后不稳定,可采用上肢悬垂石膏固定,但有可能因重量太大,导致骨折端分离,宜采用轻质石膏,并在固定期中严密观察骨折对位对线情况。

2.切开复位,内固定

(1)手术指征:

①反复手法复位失败,骨折端对位对线不良,估计愈合后影响功能。

②骨折有分离移位,或骨折端有软组织嵌入。

③合并神经血管损伤。

④陈旧骨折不愈合。

⑤影响功能的畸形愈合。

⑥同一肢体有多发性骨折。

⑦8~12h以内的污染不重的开放性骨折。

(2)手术方法:

①麻醉:臂丛阻滞麻醉或高位硬膜外麻醉。

②体位:仰卧,伤肢外展90°放在手术桌上。

③切口与暴露:从肱二头肌、肱三头肌间切口,沿肌间隙暴露骨折端。若为上1/3骨折,切口向上经三角肌、肱二头肌间隙延长;若为下1/3骨折,切口向下经肱二头肌、肱桡肌间隙延长。注意勿损伤桡神经。

④复位与固定:在直视下尽可能达到解剖对位。用外固定支架或加压钢板螺钉内固定,也可用带锁髓内针固定。术后不用外固定,可早期进行功能锻炼。肱骨干下1/3骨折对骨的血循环破坏较重,若再加上手术操作,易导致骨折不愈合。近年来采用有限接触钢板固定,因减少了对血供的影响,有利于骨愈合。

对于有桡神经损伤的患者,术中探查神经,若完全断裂,可在一期修复桡神经。若为挫伤,神经连续性存在,则切开神经外膜,减轻神经继发性病理改变。

3.微创技术

对于肱骨干骨折治疗方法多种,切开复位钢板内固定术曾是治疗肱骨干骨折金标准。切开复位钢板内固定治疗肱骨干骨折的预后相比其他非手术措施较好,原因可能其能够满足骨折断端的解剖复位并达到良好的生物学固定,术后患者患肢可行早期功能锻炼,然而产生的术后并发症等值得关注。

切开复位内固定必定会破坏断端处骨膜及影响血供,加重损伤断端周围软组织。目前越来越倾向保护骨折断端周围骨膜及软组织,破坏组织最小以达到最佳临床效果,肱骨干骨折的手术方式慢慢向微创理念发展。

目前主要微创手术方式有微创钢板内固定、髓内钉固定、外固定、桥接组合式内固定系统,不同方式的适应证相对不同。

(1)肱骨干骨折外固定术(external fixation,EF)

EF原理是远距离骨折断端的稳定,是治疗肱骨干骨折一种简单快速的术式,为微创技术的一个分支,骨外固定架在临床中治疗骨折得到应用。

EF适应证临床上主要用于开放性肱骨干骨折或开放骨折并带有广泛的骨缺损、广泛的粉碎性骨折不能使用内固定,合并骨折后桡神经麻痹,合并多发伤,骨折不愈合,骨折部位的感染。因外固定装置的缺点,故禁忌证为配合度差的患者、精神患者及严重骨质疏松患者。

(2)肱骨干骨折微创钢板内固定术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis,MIPPO)

MIPPO 属于钢板螺钉系统,与传统的切开复位钢板内固定术比较,不用暴露广泛的软组织,切口较小。MIPPO具有钢板内固定技术原理和微创理念,是一种有前景的手术技术,它提供微动以促进断端周围骨痂形成,并使用微创方法在不干扰骨折部位的情况下固定钢板

MIPPO适应证为闭合肱骨干骨折、骨折不伴有神经损伤。禁忌证是肱骨干骨折伴有神经损伤、开放性骨折等。

(3)肱骨干骨折髓内钉术(intramedullary nail,IMN)

IMN是治疗长骨骨折的微创术式,将其应用于肱骨干骨折治疗,是切开复位钢板内固定术后的一项革命性技术,在骨折愈合中可提供刚性固定,允许早期活动并促进骨愈合,其优越性已得到共识。

IMN适应证为病理性骨折、单纯肱骨干部骨折、多段骨折及粉碎性骨折。由于内固定装置及小切口,故禁忌证是开放性骨折、骨折伴有神经损伤。

自髓内钉技术问世以来,用于肱骨干骨折髓内钉有: 膨胀式髓内钉、交锁髓内钉及弹性髓内钉。弹性髓内钉主要是适用于儿童的肱骨干骨折,对于成人的治疗研究较少,有关优缺点须待进一步研究。目前针对成人肱骨干骨折治疗的髓内钉主要是膨胀式及交锁式。

(4)桥接组合式内固定系统(bridge combined fixation system,BCFS)

BCFS是近年来发展的一种新型微创内固定,跨过骨折断端连接,实现骨折部位的固定装置,通过结合钢板螺钉内固定系统、髓内钉系统、外固定支架系统的优势使其成为一种全新的固定支架系统,故也被称作“内植型的外固定架”。

其适应证是粉碎性骨折、伴有骨折块缺损、合并桡神经麻痹、闭合性肱骨干骨折等;而禁忌证是开放性肱骨干骨折、严重骨质疏松患者。

4.康复治疗

无论是手法复位外固定,还是切开复位内固定,术后均应早期进行康复治疗。复位术后抬高患肢,主动练习手指屈伸活动。

2~3周后,开始主动的腕、肘关节屈伸活动和肩关节的外展、内收活动,但活动量不宜过大,逐渐增加活动量和活动频率。6~8周后加大活动量,并做肩关节旋转活动。

在锻炼过程中,要随时检查骨折对位、对线及愈合情况。骨折完全愈合后去除外固定。内固定物可在半年以后取除,若无不适也可不必取出。在锻炼过程中,可配合理疗、体疗、中医中药治疗等。

内容来源:

1. 《住院医师规范化培训知识手册》主编:曾宪东 张曼

2. 郭雲,谢增如.微创技术治疗肱骨干骨折进展[J].创伤外科杂志, 2023, 25(2):147-153.

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