肩袖钙化性肌腱炎诊疗误区与对策

肩袖钙化性肌腱炎（RCCT）占肩关节疼痛原因的5%~40%，好发于30~60岁的女性人群，冈上肌腱约占80%，冈下肌腱占15%，肩胛下肌腱占5%。约50%的患者无明显诱因，其病因尚不完全清楚，可能与退变、创伤、缺氧、内分泌代谢紊乱等有关。由于羟基磷灰石沉积，炎性刺激导致突发性、刀割样剧烈疼痛和肩关节活动受限。

RCCT的病理变化有多种学说。Uhthoff等提出的反应性钙化理论得到普遍认可，把RCCT分为3 个阶段：钙化前期、钙化期以及钙化后期。钙化期又分形成期、休眠期和吸收期。其中吸收期又称急性发作期，顾名思义，此时钙化灶吸收，巨噬细胞和多核巨细胞活跃，发生较为剧烈的炎症反应，此期疼痛最为剧烈。RCCT是自限性疾病，钙化病灶有可能自行吸收痊愈。

RCCT的诊断需要与肩袖肌腱损伤、肩峰下撞击综合征、颈椎病、肱二头肌腱炎、痛风性关节炎等疾病相鉴别，特别要同退行性或营养不良性钙化相鉴别，后两者的好发人群年龄大，病灶部位是腱-骨相连接处，不属于自限性疾病。吸收期钙化灶累及肩峰下滑囊、肱二头肌长头腱或肱骨大结节骨组织，也可累及至肱二头肌腱短头等部位。关于RCCT和肩袖肌腱损伤是否具有相关性目前存在争议。

影像学检查对诊断与鉴别诊断具有重要价值，X线检查具有快捷、方便和价廉等优点，是RCCT的首选影像学检查。典型的病例可见距离肩袖肌腱肱骨附着处1.5~2cm的高信号钙化灶。CT可以更加清晰地显示钙化灶，定位钙化灶的准确位置，尤其可以明确发现易漏诊的肩胛下肌腱的钙化灶，应作为RCCT手术治疗或非手术治疗前的进一步检查。超声检查可以有效探及钙化病灶，明确钙化灶的位置，观察钙化灶的体积、质地、形状且无辐射，可用于孕妇等人群，但对检查者的经验和技术依赖性较高。MRI有助于鉴别诊断和发现肩袖的伴随损伤，但通常检查时间较长且费用较高。

目前普遍采用Gärt⁃ner等提出的影像学分型对钙化灶描述：

Ⅰ型：钙化灶密度高且分界明显；

Ⅱ型：钙化灶密度高但分界不明显，或者分界明显但钙化灶密度低；

Ⅲ型：钙化灶密度低且分界不明显呈云雾状。

临床医师只有深刻掌握RCCT的流行病学、病理过程、辅助检查等基本知识，才能正确选择治疗方式及其手术治疗时机。本文报告1例手术治疗RCCT患者，并结合文献对其治疗展开综述。

病例报告

患者，男，57岁，右肩无诱因阵发性剧痛3d余，疼痛呈针刺、刀割样，严重影响睡眠和生活质量。

查体：右肩呈被动体位，左手托举右肘。右肩峰前下部压痛，肩关节活动受限。右肩关节X线示：肩峰下高密度片状阴影（图1a），临床诊断钙化性冈上肌腱炎。

患者强烈要求住院手术治疗，但因床位紧张，医师给予消炎镇痛药和理疗，先行保守治疗，回家待床手术治疗。

患者5周后入院，疼痛较前有所缓解，但仍影响肩关节部分功能，完成术前常规检查后，全麻下行肩关节镜探查。术中反复探查肩峰下间隙与盂肱关节，均未发现钙化病灶并且肩袖完好。术中进行X线片透视检查也未发现钙化灶，于是射频清理增生的炎性滑膜结束手术。术后右肩关节X 线片检查示：肩峰下高密度片状阴影完全消失（图1b）。

图1 a: 术前X线片示肩峰下高密度阴影；b: 保守治疗5周后，镜下未发现病灶，术后右肩关节X线片示肩峰下高密度片状阴影完全消失

该例肩关节钙化性肌腱炎的诊疗中有如下误区：患者自发病到手术间隔时间5周之久，正处于炎症反应吸收期，疼痛剧烈，经过药物和理疗等保守治疗后，钙化病灶是可以自行吸收的，忽视了病情有自愈的可能性。术前没有进行病情检查和严格的手术适应证评估，术前进行近期的影像学复查是十分必要的，只根据5周前X线检查直接采取手术治疗，结果术中未能发现病灶。

讨论

1、非手术治疗

对于RCCT优先采取保守治疗，包括适当休息、冰敷、物理治疗、应用非甾体类抗炎药（NSAIDs）等。应用NSAIDs被认为是RCCT首选的治疗方式，可以有效缓解大多数肩痛症状。有创的非手术治疗适用于症状严重或迁延不愈的RCCT患者，其中肩峰下糖皮质激素注射（SAI）费用较少、并发症发病率低，是临床最常应用的治疗方式。

体外冲击波治疗（ESWT）、超声引导下经皮灌洗术（US-PICT）、钙化灶穿刺抽吸术（NACD）等非手术治疗方式也受到了广泛关注。

ESWT是一种物理治疗方法，可有效促进RCCT的钙化灶碎裂吸收，取得较好的临床疗效。最新研究表明，ESWT的短期临床疗效比US-PICT差，治疗后肩痛仍持续存在的概率为41%，但由于ESWT为无创治疗手段，治疗时间短、费用低、易操作，是RCCT 患者的首选治疗方法。

US-PICT目前被认为是RCC的一线治疗措施，能够有效缓解疼痛而且几乎没有明显的并发症。研究表明，US-PICT结合SAI可以提高RCCT的短期临床疗效。

多数RCCT发作时疼痛难以忍受，对于急性发作阶段传统保守治疗不能奏效的情况下，可以选择NACD。该技术采用硬膜外针头反复穿刺并抽吸钙化病灶，以减压并释放钙化物质，可明显缓解疼痛症状。此外，在钙化灶穿刺抽吸后辅以SAI或PRP注射，可以有效抑制钙化灶的炎症反应，早期缓解疼痛症状，促进肌腱愈合，恢复肩关节功能。

2、手术治疗

当RCCT患者肩痛症状进行性加重而影响日常生活，且经过一段时间的保守治疗后症状无明显缓解时才考虑手术治疗。肩关节镜手术治疗RCCT是一种创伤小、恢复快、效果好的治疗手段。其手术步骤主要包括钙化灶清除术、肩峰下减压术以及伴随损伤的处理。

术前X线片检查用于确认钙化病灶的部位及分型，X线片分型Ⅲ型即钙化影呈现云雾状且密度低，说明此时为吸收期，应慎重考虑手术治疗。CT、US和MRI等检查应根据具体情况进行选择，可以帮助制定精准的手术方案。

关节镜下钙化灶清除术：从后方入路探查盂肱关节，大多可见肩袖肌腱关节腔侧由于炎性刺激致充血水肿的草莓斑。此时将标记针刺入草莓斑内并沿针芯穿入1根缝线，建立外侧入路后在肩峰下间隙进行探查，找到缝线即确定钙化灶位置。用硬膜外针头刺破钙化灶囊壁，可见钙化物质似火山爆发样涌出病灶。用射频等离子刨刀清理病灶及粘连带。多数情况下无须修补肩袖，若肩袖全层撕裂且宽度较大，可以边对边缝合破损的肩袖。根据肩峰形态和喙肩弓磨损情况决定是否行肩峰成形术。

随着关节镜技术的发展，肩关节镜手术可以对病灶进行精准处理，同时可探查和治疗肩袖损伤、清理滑膜炎以及打磨肩峰。研究表明，手术治疗RCCT 可能造成滑囊炎、肩袖损伤、骨化性肌炎、肩峰撞击征等并发症并且费用较高。基于此原因，只有在其他治疗措施无效的情况下，才采用关节镜手术治疗RCCT。

总结

目前对RCCT的病理机制尚未形成定论，在诊断和治疗中仍存在一些误区，如何选择正确的治疗方式以及合适的治疗时机仍是临床面临的难题。应根据临床症状和体征结合影像学检查进行确诊。推荐阶梯治疗方式：休息、冰敷、物理治疗、NSAIDs等保守治疗，若无效可进一步选择SAI、USPICT、NACD等微创治疗，必要时行关节镜手术治疗。RCCT是一种自限性疾病，钙化灶有被完全吸收的可能性，且通常在吸收期症状最为严重。因此，对于RCCT患者即使之前进行过影像学检查，如果拟行手术治疗，在术前仍需根据情况复查影像，确认钙化病灶是否仍存在，明确钙化灶的位置、体积、质地、形状以及有无其他伴随损伤，以便制定手术方案，避免盲目手术给患者带来痛苦和医疗资源浪费。

本文引自：巩亚伟，周敬滨，高奉，等. 肩袖钙化性肌腱炎诊疗误区与对策.中国矫形外科杂志，2023，32(02)：127-131