来源：南昌大学第一附属医院骨科医院 陈明

Pipkin IV型骨折(股骨头骨折合并髋臼后壁骨折)多由交通伤等高能量损伤所致，且多伴有其他损伤，是创伤骨科较为棘手的问题。

保守治疗还是早期手术治疗及手术入路的选择尚存在争议。处理不当，后期容易遗留股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎等并发症。选择既能良好显露髋关节又能最大程度地保护股骨头血供的手术入路，成为治疗该型骨折的关键。

Ganz入路的简介

Ganz截骨入路，又称外科脱位技术，2001年由Ganz等报告用于显露髋关节。此入路为Pipkin IV型骨折(股骨头骨折伴髋臼后壁骨折)的治疗提供了极佳的选择。

2001年，Ganz等描述了关节手术脱位技术，包括用于股骨转子间截骨术和髓关节前脱位的 Kocher-Langenbeck入路。这一入路的优点是允许显露全部髓白及整个股骨头。应用这一技术，外科医生可实现股骨头骨折块的解剖复位和坚强固定，以及关节的彻底清创，并且不损伤股骨头血供。

图1 股骨头血供及其与髋关节外旋肌群的关系

图2 侧卧位，按KL入路模式切开，逐层分离进入，充分显露二腹肌(臀中肌与股外侧肌)在股骨大转子的附着处

图3 大转子截骨的其中一种术式，滑动转子截骨术(把股骨大转子的一部分连同臀中肌附着点斜形截断，向前方向近端牵开大转子和臀中肌，这种术式不伤及股外侧肌在大转子的附着处，创伤小一些;也可以不必切断短外旋肌群，理论上更好地保护了滋养股骨头颈的血管)

图4 把截断的大转子连同臀中肌创面用骨蜡封闭止血，以一把霍曼拉钩使之向前方推移，增加显露面积，可以稍微外旋下肢后更好地显露髋关节囊的侧前方

图5 在髋关节囊上设计Z字形的关节囊切开线路，以利于髋关节前脱位，又适当地保护了旋股内侧动脉的深支以及关节囊支不被误伤

病例分享

(滑动展示)

病例一

病例二

病例三

病例四

病例五

手术指征

当屈髋>60°时，股骨头与髋臼接触面积小，一般为股骨头骨折伴髋关节后脱位；当屈髋<60°时，股骨头与髋臼后壁接触面积大，在股骨头骨折伴髋关节后脱位的基础上，还常合并髋臼后壁骨折或股骨颈骨折。

Pipkin IV型骨折具有绝对的手术指征，恢复髋关节正常位置关系、彻底清理髋关节及固定髋臼后壁，有利于患者术后功能的恢复。

治疗原则

Pipkin IV型骨折的手术目标是使髋关节解剖复位并坚强固定，以利于患者早期活动。手术方式可分为：单纯关节内游离体取出、切开复位内固定、全髋关节置换术。

由于此类患者多为中青年，日后活动量大，如一期行关节置换术，翻修率较高，故一期关节置换术不作为首选方式。

Ganz入路优势

1.可充分显露髋关节，接近360°范围内显露股骨头和髋臼，头和臼之间产生超过11cm的间隙；

2.可完全取出关节内游离体，清理髋关节；

3.直视下对股骨头骨折及髋臼骨折进行复位；

4.对于股骨头及髋臼骨折缺损较大者，可直视下对其进行植骨和固定；

5.避免损伤关节囊外股骨头的血供，尽可能地保留残存的血管，尤其旋股内侧动脉升支；

6.可直视髋臼关节盂、软骨面，避免固定髋臼后壁的螺钉进入髋关节内。

小结

Pipkin Ⅳ型骨折(股骨头骨折伴髋臼后壁骨折)：Ganz入路理论上是目前治疗Pipkin IV型骨折的最佳入路。

作者简介

陈明

南昌大学第一附属医院骨科行政副主任(创伤骨科主任) 、医学博士、主任医师、副教授、硕士生导师。

学术任职：AO Trauma会员，SICOT(国际矫形与创伤外科学会)中国部委员，法国访问学者。中华医学会骨科学分会青年委员，中国骨科菁英会会员，中国医师协会骨科医师分会骨质疏松专委会委员，中国医师协会创伤外科医师分会老年创伤专委会委员，中国医药教育协会创伤培训基地青年教育工作委员会委员，白求恩公益基金会骨科基层教育委员会委员，解放军总医院环骨盆微创联盟常务理事，2019年荣获王正国院士创伤医学奖。国家自然科学基金课题函评专家，教育部学位中心研究生论文评阅专家，《中华创伤杂志》、《实用骨科杂志》、《南昌大学学报.医学版》、《中国组织工程研究》审稿专家。江西省卫生厅学科和学术带头人培养对象，江西省医学会骨科分会创伤学组副组长，江西省医师协会骨科分会委员，江西省省直单位招聘面试官。

研究领域：多发伤(含骨盆髋臼骨折)救治;各部位骨折的微创复位内固定。

科研实力：主持国家自然科学基金项目及省科技厅重大研发项目等。