最新指南|髋臼四边体骨折临床诊疗指南(2023)

2023-08-02   文章来源:中华骨与关节外科杂志   作者:中华骨与关节外科杂志 点击量:1809 我要说

最新指南|髋臼四边体骨折临床诊疗指南(2023)

随着社会人口老龄化加剧,老年(60 岁以上)髋臼骨折的发病率快速增长,1980—2007 年,老年髋臼骨折发病率增长了2.4 倍,其中髋臼四边体(简称“四边体”)骨折在前方骨折类型中占比高达50.8%,具有发病率高、致残率高等特点,给患者、家庭和社会带来了沉重的负担。

由于四边体解剖位置的特殊性,四边体骨折的命名、诊断标准、分型、手术入路、复位及固定原则等一直是困扰创伤骨科医师的世界性难题。目前,国内外尚缺乏针对四边体骨折的系统性临床诊疗指南,导致四边体骨折的诊断率低、治疗率低,以及诊断和治疗的规范性差。

为了进一步优化四边体骨折诊疗策略、规范诊疗行为,中华医学会骨科学分会、中国医疗保健国际交流促进会骨科分会骨盆髋臼损伤学部、湖北省中医药学会骨伤专业委员会骨盆髋臼学组组织国内骨盆髋臼领域的相关专家,基于四边体骨折诊疗相关的最新进展,遵循科学性、实用性和先进性原则,制订本指南。主要内容涉及四边体的命名和四边体骨折的定义、流行病学、损伤机制、常用分型、影像学诊断、诊疗原则及常见骨折类型的内固定选择等方面。

目前普遍认为,四边体的解剖界限是:上界为弓状线,下界为坐骨垂直体底部坐骨结节上缘,前界为闭孔后缘,后界为坐骨大切迹(图1)。从生物力学特性上看,髋臼窝顶部是髋臼的主要负重区,四边体是负重区的重要组成部分,具有维持股骨头与主要负重区的接触、防止股骨头向内侧移位突入盆腔的作用。人体在站立位时,负重力线由L5、骶骨经骶髂关节下传至四边体,经阻挡作用,股骨头滑移至髋臼窝顶部负重区,髋关节压力均匀分布在髋臼负重面上。四边体一旦发生骨折,就会导致关节对应关系改变、股骨头与髋臼力学失衡,引起髋臼整体力学失衡,如骨折复位不良,关节负重面减小、应力集中,则会加速关节软骨变性及创伤性关节炎的发生。

图1 四边体的解剖界限

注:上界为弓状线,下界为坐骨垂直体底部坐骨结节上缘,前界为闭孔后缘,后界为坐骨大切迹。

四边体骨折的定义尚存一定的争议,目前普遍认可将四边体与前后柱部分或完全分离的髋臼骨折称之为四边体骨折。四边体可与前、后柱中的一个柱(通常是后柱)存在部分连接,同时四边体本身可以是简单骨折或者粉碎性骨折,亦或合并关节面的压缩。

值得注意的是:四边体骨折不等同于累及四边体的骨折,如横行骨折、前柱骨折、后柱骨折、部分前柱伴后半横形骨折、部分T 形骨折和部分双柱骨折等,均不属于本指南所定义的四边体骨折。如同髋臼的前壁或后壁,四边体作为髋臼的最内侧壁,四边体骨折可以单独发生,亦可伴发前柱或后柱骨折,或同时合并关节面的压缩,从而可以划分为前后柱+四边体骨折、前柱+四边体骨折、后柱+四边体骨折和孤立的四边体骨折四种类型;同时伴或不伴有关节面的压缩。

四边体骨折诊疗的9个相关临床问题及9条循证医学推荐意见

临床问题1:四边体骨折的诊断标准

推荐1:四边体与前后柱部分或完全分离的髋臼骨折称为四边体骨折。即存在使四边体与前后柱分离的骨折线,才可诊断为四边体骨折,四边体可与前、后柱中的一个柱(通常是后柱)存在部分连接,同时四边体本身可以是简单骨折或者粉碎性骨折。(推荐等级C级)

临床问题2:四边体骨折的损伤机制

推荐2:低能量或高能量损伤均可导致四边体骨折,髋臼受到股骨头向前、向内的暴力撞击是引起四边体骨折常见的主要致伤机制。(推荐等级C级)

图2 四边体骨折致伤机制和形成条件

A.股骨头向前、向内的暴力撞击(蓝色箭头所示方向)是导致四边体骨折的主要致伤机制;B.垂直骨折线(黄色虚线)和横形骨折线(红色虚线)是四边体骨折形成的前提条件。

临床问题3:四边体骨折的流行病学特点

推荐3:四边体骨折好发于老年患者或严重骨质疏松症患者,常伴发以前方骨折类型为主的髋臼骨折。(推荐等级C级)

临床问题4:四边体骨折的影像学检查

推荐4:三种标准髋臼投照体位的X线片,包括骨盆前、后位及Judet双斜位(髂骨斜位和闭孔斜位)X线片,有助于骨科医师从整体上把握骨折类型和损伤程度;高质量的多层CT 扫描可以整合重建更为直观的三维图像,可获得较为准确、完整的髋臼四边体骨折影像学评价;骨盆CT 结合髂动脉CT 血管造影(CTA)检查可获取骨-血管一体化三维图像,便于判断内移的四边体碎骨块与髂血管之间的相对位置关系或是否合并假性动脉瘤。MRI 检查对于不完全性/隐匿性骨折、髋臼关节软骨和盂唇损伤、股骨头损伤或神经损伤等具有独特的优势,尤其是对于既往存在骨关节病的老年髋臼骨折患者,其对决定是否进行全髋关节置换有所帮助。(推荐等级C级)

图3 髋臼骨折影像学评价

A、B. CT三维图像的半骨盆内侧面观和外侧面观;C. 骨-血管一体化三维图像。

临床问题5:四边体骨折的分型

推荐5:四边体骨折建议首选四边体APQ分型进行分类,其次采用埃及开罗大学医院(CUH)分型。(推荐等级C级)

表1 四边体骨折APQ分型的8种骨折类型

图4 四边体骨折APQ分型的8 种骨折类型示意图

临床问题6:四边体骨折的治疗原则

推荐6:四边体骨折的治疗原则基本与髋臼骨折相同。保守治疗方式包括牵引和早期进行性负重锻炼;手术治疗方式以切开复位内固定术为主,目标是解剖复位、恢复头臼匹配及髋关节的稳定性。少数老年骨质疏松性骨折患者可能由于并发症、粉碎性骨折和关节面塌陷难以进行切开复位内固定术,可选择全髋关节置换术或髋关节部分置换术。(推荐等级C级)

临床问题7:四边体骨折的手术入路

推荐7:四边体骨折的手术入路建议采用腹直肌旁/外侧入路、高位髂腹股沟入路、改良Stoppa 入路及扩大二窗的髂腹股沟入路。(推荐等级B级)

临床问题8:四边体骨折的内固定策略

推荐8:四边体骨折的固定策略是框架+(部分/完全)阻挡,即在“框架”固定实现前、后柱稳定的基础上,对四边体进行部分或完全阻挡,包括但不限于采用通道螺钉、动态前路接骨板-螺钉(排钉)、钢丝捆扎、阻挡接骨板(耻坐接骨板、髂坐接骨板)、个性化3D打印阻挡接骨板及各种特殊的四边体一体化解剖接骨板等固定方式。(推荐等级B级)

临床问题9:四边体骨折的预后影响因素

推荐9:影响四边体骨折预后的因素主要包括:患者是否高龄、是否存在骨质疏松、是否伴有严重的软骨损伤或缺损、是否存在关节面的压缩、是否存在股骨头内移趋势、手术是否对四边体进行了有效的柱稳定和必要的阻挡。(推荐等级C级)

点击链接 查看指南原文

髋臼四边体骨折诊疗指南_中华医学会骨科学分会.pdf



引用格式:中华医学会骨科学分会,中国医师协会骨科分会骨盆髋臼学组,中国医疗保健国际交流促进会骨科分会骨盆髋臼损伤学部,等. 髋臼四边体骨折临床诊疗指南(2023)[J]. 中华骨与关节外科杂志, 2023, 16(6): 481-492.

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