骨科加速康复围手术期康复治疗的评估、方法与流程

2023-06-16   文章来源:骨科在线   作者:骨科在线 点击量:3565 我要说

加速康复外科(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS)是指采用一系列多学科有循证医学证据的围手术期优化措施,降低手术创伤的应激反应、减少术后并发症、提高患者安全和满意度,促进患者加速康复,降低医疗费用。骨科医疗的质量是以患者功能恢复程度来判定的,良好的康复治疗手段可以提高疾病的预后水平及患者的生活质量。只有满足患者对功能恢复的需求,才能体现医疗关键技术的价值。骨科与康复的结合使患者既可以通过外科治疗获得功能恢复,又可以通过康复治疗达到最大获益。

骨科加速康复在整个围手术期进行相关干预,促进患者各器官功能的恢复,使其尽快回归社会。术前根据患者的多项评估,进行重点方面的改善和优化,提高患者术前的机体健康状态及心理认知,以一个相对最佳的状态去接受手术带来的创伤和恢复;围手术期通过骨科加速康复临床路径的实施,术前康复介入,术中稳定机体生理指标,术后加速康复,减少术后并发症,更快地回归正常生活。随着骨科加速康复在全国的推广及应用,围手术期对患者的整体功能状态调整已经得到了很大的提升,但术后患者肢体和躯体的最终恢复效果却很大程度上取决于康复质量。

一、术前康复治疗

术前康复需要进行全面的评估,明确手术价值,由此来制定个性化的康复目标及康复方案。

1、术前康复治疗目标

①患者及照护宣教:明确手术相关内容及术前康复治疗的重要性,降低或消除医患认识差异,增强手术和康复信心。②减轻疼痛,疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)<3分,增加手术信心。③加强机体心肺功能,以达到手术相对最佳状态。④维持或增加手术部位关节活动度。⑤增加相关肌群力量,达到3级以上。⑥提升日常生活活动能力。⑦改善机体营养状态:血红蛋白水平>100g/L、白蛋白水平>40g/L。

2、术前门诊康复评估

根据病史、查体、相关检查指标,评估患者的肌力等级、关节活动范围、疼痛及营养状况、患者心肺功能能否耐受手术等,肌力差或畸形所需要的康复措施,康复所需要的时间,患者康复锻炼的意愿和手术价值取向及预计手术安排时间。

3、术前门诊康复治疗方法

①康复宣教。②控制疼痛。③改善焦虑失眠状态。④治疗肿胀。⑤进行肌力训练。⑥活动度训练。⑦心肺功能训练。⑧营养支持。⑨生活方式指导。⑩康复锻炼注意事项,根据患者的整体情况(包括意识、疲劳程度、创伤应激、肌力等)进行适当强度的康复锻炼,遵循循序渐进的原则,运动量视患者疲劳程度而定,注意可能出现的损伤或骨折移位,注意不适当的负重或跌倒高风险的行为。术前可以下床的患者鼓励患者多下床活动。所有康复方案最终由骨科医师与康复专业人员共同确定。

4、术前住院康复评估

参照《骨科加速康复围手术期麻醉管理专家共识》《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》《骨科加速康复围手术期营养管理专家共识》等规范进行全身健康的评估,以及影响手术效果因素。

不同亚专业根据功能障碍或伤残程度可参照相应的评估量表:髋膝关节置换术患者可参照美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery,HSS)膝关节功能评分、Harris髋关节功能评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and MeMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC)等;脊柱损伤患者可参照美国脊柱脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association,ASIA)脊髓损伤神经学分类国际标准、颈椎功能障碍指数(neck disability index,NDI)、日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)脊髓功能评分等;创伤骨折患者可参照欧洲五维健康量表(EQ-5D-3L)、国际跌倒效能感量表(falls efficacy scale-international,FES-I)、Harris髋关节功能评分。根据功能量表评分记录功能状态。

老年患者或既往有骨质疏松症相关诊断的绝经后妇女需要进行骨密度的检查,明确是否需要骨质疏松相关治疗。

5、术前康复治疗场地

①居家康复。②本院康复科康复。③医院医联体或社区康复机构康复。

二、术后康复治疗

主要分为三个阶段:①术后早期康复(术后即刻—术后3d)治疗;②术后出院前康复(术后4d—出院)治疗;③出院后康复治疗。

1、术后早期康复治疗目标

①消炎镇痛、促进伤口愈合、预防并发症、减少失血。②促进睡眠、增加胃肠道动力、改善营养状态。③早期下床活动,减少肺部感染与深静脉血栓发生。④改善机体心肺功能,减少创伤应激。

2、术后早期康复评估

术后早期康复评估包括患者的全身情况和整体功能,重点在于患者的疼痛、营养、并发症的预防、肢体功能及日常活动能力方面,同时参照《骨科加速康复围手术期疼痛管理专家共识》《骨科加速康复围手术期营养管理专家共识》等规范的基本内容。

①全身健康状态评估。②疼痛评估。③切口评估。④并发症风险评估。

3、术后早期康复治疗方法

①康复宣教。②消肿止痛,术后即刻可采用多模式预防性镇痛。③并发症的预防,手术结束后即刻开始,主要包 括控制术后出血、预防感染、预防深静脉血栓、消肿 镇痛,促进伤口愈合等。④早期活动与下床。⑤体位摆放,对不同的手术患者要做相对应最适体位摆放。

三、术后出院前康复(术后4d—出院)治疗

1、术后出院前康复治疗目标

①教会患者及照护者掌握术后康复方法。②增加肌肉力量、关节活动度与肢体控制能力。③学会转移,包括体位转换、步行、如厕、上下车等。④学会支具佩戴和助行器的使用,达到病区内短距离行走,学会上下楼梯。⑤增加机体心肺功能。

2、术后出院前康复治疗方法

①营养支持。②肌肉力量,一般应从局部等长收缩训练逐步过渡到伴有关节活动的等张收缩训练。③关节活动度锻炼,关节手术或脊柱手术后手术部位或邻近关节活动度锻炼应由主刀医师和康复师共同协商决定。④转移训练,转移训练容易发生手术部位并发症,一定要主刀医师明确限制动作,或主刀医师与康复师协商后开展。⑤步行训练。⑥心肺功能训练。

四、出院后康复治疗

1、出院后康复治疗目标

①消肿止痛,促进睡眠,促进伤口愈合,改善营养状态。②维持或增加关节活动度及对关节的控制能力。③增加相关肌力及稳定性,提升心肺功能至正常水平。④提升日常活动能力,能独立进行日常活动。⑤回归生活及娱乐活动,最终回归社会。

2、出院后康复评估

①全身健康评估。②手术部位切口评估。③全身活动功能评估。④手术部位活动功能评估。⑤并发症风险评估。

3、出院后康复治疗方法

①康复宣教。②疼痛控制。③营养支持。④肌力及稳定性训练,根据患者的手术部位选择合适的训练动作,加强肌力训练,最终达到正常水平,并教会患者掌握动作的要领。⑤活动度训练,手术部位关节的活动度训练,柔韧性训练,各方向活动度训练等。⑥日常生活能力训练,针对患者回家后对日常生活能力强化。⑦生活方式的改良,姿势教育、防止跌倒、控制体重,戒烟戒酒,营养补充,保持良好运动习惯。⑧注意事项,在出院前应告知患者根据自身情况进行适当强度的康复锻炼,遵循循序渐进的原则,运动量视患者疲劳程度而定。提醒其注意出院后可避免的并发症和再入院等问题,若出现持续剧烈疼痛、肌力减弱、感觉麻木、二便控制障碍等问题时需及时就诊。

本文引自:

杨梅,黄强,裴福兴.骨科加速康复围手术期康复治疗的认识与探讨[J].中华骨与关节外科杂志,2023,16(4):289-295.

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