胫骨平台骨折作为关节内骨折的一种，一般由砸伤、高空坠落、撞击或者交通事故等造成，常合并韧带、半月板损伤等症状，严重者会累及血管神经，导致畸形或者活动障碍等。胫骨平台骨折若未得到及时且有效的处理，会出现关节僵硬、创伤性关节炎等并发症。临床上对胫骨平台骨折常用传统的切开复位内固定术，虽然也能够取得一定的治疗效果，但无法对关节腔内损伤情况进行详尽探查及精确修复，故患者膝关节远期并发症发生率较高，且术中可能因过度剥离骨膜影响骨折愈合。近年来，随着关节镜技术不断成熟，膝关节镜引导微创复位内固定术广泛应用于胫骨平台骨折治疗中，能在更有效复位骨折的同时，减少手术本身对正常组织带来的侵扰和损伤。本文回顾性分析中国人民解放军联勤保障部队第九0三医院采取膝关节镜引导微创复位内固定术治疗的I-IV型胫骨平台骨折患者临床资料，并与接受传统切开复位内固定治疗的患者对比，探讨该术式的疗效和优势。

临床资料

胫骨平台骨折患者120例，男72例，女48例，根据手术方法分为切开组和关节镜组，各60例，切开组予传统的切开复位手术，关节镜组予膝关节镜引导微创复位内固定术。

方法

1、治疗方法：

两组患者均接受硬膜外麻醉成功后，保持仰卧位，患肢绑止血带，常规消毒铺巾，驱血，压力控制在280~300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

(1)切开组：

接受常规切开复位固定手术。根据患者关节面塌陷以及Schatzker分型，在后内侧、内侧正中，或前外侧作7.5~15 cm的切口，翻起皮肤以及皮下组织，切开关节囊，按照手术前X线片检查结果，确定患者半月板情况，分离或者修复半月板。切开半月板冠状韧带，推开半月板，确保骨折面能够完全暴露，清除骨折端血痂和关节腔积血，根据关节面塌陷和Schatzker分型，选定经皮质骨开窗复位或者直接复位，在C臂透视机下判定骨折对位、对线是否已经恢复良好，利用克氏针进行临时固定。对于I型骨折用松质骨拉力螺钉和垫圈进行固定；II~IV型骨折可以用钢板螺钉进行固定，并且用骨代替物或者松质骨植入。C臂透视机确定骨折对位、对线和钢板螺钉的位置满意后，逐层缝合切口。见图1。

图1 膝关节镜引导微创复位胫骨平台骨折内固定术。注：58岁女性患者，左胫骨平台骨折Schatzker II型，A和B为术前X线正侧位片，C为术中关节镜辅助下开窗撬拨骨折块进行复位，D和E为术后X线正侧位片，F可见关节镜下探及胫骨平台关节面明显塌陷，半月板3度损伤，G为关节面完全复位以及半月板成形后所见画面。

(2)关节镜组：

接受膝关节镜引导微创复位内固定术。在患者膝关节前外或者内侧放置关节镜，确定骨折位置的关节面损伤程度、位置、形状等，依据关节面塌陷，骨折位置和Schatzker分型确定治疗方案。对于I型骨折可以通过牵拉胫骨朝着关节面塌陷的位置移动，并且通过推挤骨折块进行复位，在C臂透视及膝关节镜确认复位良好后，再予以皮质骨螺丝钉经皮固定；对于II~III型骨折患者，关节镜辅助确认关节面塌陷情况，牵拉胫骨朝着关节面塌陷的位置移动，并且通过推挤骨折块进行复位，若有需要可以在关节面塌陷下方的胫骨近端外缘开窗，撬拨骨折块以复位，关节镜辅助定位及确认关节面恢复情况，确认复位成功之后，取髂骨块或骨替代材料植入，并用钢板及螺钉予以固定支撑；对于IV型骨折的患者，先用钢板支撑在一侧，充分显露关节外骨折线，进行关节外复位，往上推顶关节面以复位骨折块，若有需要可以在骨缺损的位置置入骨替代物，关节镜下确认关节面复位满意后螺钉固定，必要时在靠近关节面的位置放置空心拉力螺钉支撑加压固定。见图2。

图2 膝关节镜引导微创复位胫骨平台骨折内固定术。注：58岁女性患者，左胫骨平台骨折Schatzker IV型，A和B为术前X线正侧位片，C为术中关节镜辅助复位后X线检查，D和E为术后X线正侧位片，F为术中关节镜下见关节面明显塌陷，借助克氏针定位撬拨骨折块，缩小了开窗面积，G可见复位后胫骨平台关节面高度明显得到恢复。

2、观察指标：

(1)术后12周时，利用Merchant评分对两组患者膝关节功能恢复效果进行判定：当患者的膝关节可以屈曲≥130°，伸直角度达20°，关节无疼痛，能够正常行走，则为优秀；当患者的膝关节屈曲角度≥120°且<130°，伸直达30°，偶尔会有疼痛的情况，步行有轻微的活动障碍，则为良好；当患者的膝关节屈曲角度为≥90°且<120°，伸直达40°，活动时会出现疼痛，则为尚可；当患者的膝关节屈伸<90°，伸直角度为40°，无法正常行走伴明显障碍，则为较差。

(2)选择视觉模拟法评定量表测评两组术后当天、术后4周及12周疼痛程度。

(3)分析对比两组骨折愈合时间、术后下床不完全负重活动时间、手术中出血量及切口长度。

(4)术后5个月时，观察患者有无出现关节僵硬、创伤性关节炎、畸形愈合及切口感染，评定两组患者并发症发生情况。

结果

1、两组胫骨平台骨折患者一般资料比较：

两组患者性别、年龄、受伤原因、Schatzker分型等一般资料比较，差异无统计学意义(P均<0.05)。见表1。

2、两组胫骨平台骨折患者术后12周膝关节功能恢复效果比较：

关节镜组膝关节恢复总优良率高于切开组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

3、两组胫骨平台骨折患者不同时间段疼痛评分比较：

手术结束当天，两组疼痛程度评分无差异(P>0.05)；手术后4周、12周，关节镜组疼痛程度评分均低于切开组(P<0.05)，见表3。

4、两组胫骨平台骨折患者骨折愈合时间、术后下床不负重活动时间、术中出血量及切口长度比较：

关节镜组骨折愈合时间、术后下床不负重活动时间、术中出血量及切口长度均优于切开组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

5、两组胫骨平台骨折患者术后5个月不良反应比较：

手术后5个月，关节镜组出现的不良反应比切开组少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

讨论

胫骨平台骨折受伤机制比较复杂，因不同外伤造成骨折端明显肿胀疼痛，活动受限，影响患者膝关节功能及稳定性，一旦未得到及时有效的治疗，将会影响患者运动能力和生活质量。多数胫骨平台骨折还伴有半月板以及韧带损伤，对膝关节功能造成了影响。胫骨平台骨折的治疗以修复关节塌陷面，复位固定，并在早期进行功能锻炼为主，常规的切开复位内固定手术尽管对塌陷的关节面可以进行修复，但手术切口较长，患者在术后会存在严重的疼痛，骨折愈合也较为缓慢，若修复效果差，易出现创伤性关节炎、关节僵硬等并发症，预后较差。

膝关节镜引导微创复位内固定术可以很好地改善以上问题，充分利用膝关节镜进行有限的切开，保护患者韧带，避免半月板及韧带出现医源性损伤，且膝关节镜可扩展关节内视野，提高术中视野清晰程度，了解关节内结构损伤程度，在手术中不需要将患者关节囊切开，手术时间较短，切口小，确保骨折准确复位，有效缩减手术后骨折愈合时间。开展膝关节镜引导微创复位内固定术只需要微小切口即可进行复位内固定手术，能够明显减少手术中出血量，降低并发症发生率，有助于术后关节功能恢复。同时，手术中也能够更精准地放置钢板螺钉，确定进钉方向和松紧程度，对骨折复位效果有显著改善。术中还能将关节断端处的血凝块、骨碎片、关节软骨等进行清理，减少创伤性关节炎发生率。

本研究结果表明，关节镜组膝关节恢复总优良率显著高于切开组；手术结束当天，两组疼痛程度评分无差异(P>0.05)；手术后4周、12周，关节镜组疼痛程度评分均低于切开组(P<0.05)；关节镜组骨折愈合时间、术后下床活动时间、术中出血量及切口长度均优于切开组(P<0.05)；关节镜组不良反应发生率显著低于切开组(P<0.05)。说明采用膝关节镜引导微创复位内固定术，手术中出血量更少，切口更小，可减少其他损伤，复位进钉更准确，安全性较高，术后功能恢复更理想。

结论

综上所述，采用膝关节镜引导微创复位内固定术治疗I~IV型胫骨平台骨折，可以提高整体治疗效果，缩短骨折愈合时间，有助于关节功能恢复。

引自：杜江东,丁舒晨,张弢等.膝关节镜引导微创复位内固定术对胫骨平台骨折患者术后骨折愈合时间及关节功能恢复的影响[J].浙江中西医结合杂志,2023,33(03):243-246.