徐海林:2022年度足踝创伤学术盘点

2023-03-02   文章来源:北京大学人民医院   作者:徐海林 点击量:3327 我要说

徐海林:2022年度足踝创伤学术盘点

作者:徐海林

来源:北京大学人民医院

、前言

足踝外科属于骨科的亚专科,在国内起步相对较晚。对于足踝部疾病的系统诊治,已受到越来越多临床医生的重视。足踝部疾病种类繁多,其中足踝创伤仍是重中之重。近年来,国内外的学者在足踝创伤的学术领域取得了蓬勃的发展,随着新的技术不断应用于临床与科研,研究的思路也得到了进一步拓展。本文旨在总结足踝创伤学术领域的成果与进展,并总结这些学术研究的热点与规律。

、文献概览

本文总结了2022年1月至2022年12月期间发表的“足踝创伤”相关的文献,检索范围包括以下8个JCR分区为Q1或Q2区的骨科期刊:

其中,《The Journal of Bone and Joint Surgery-American Volume》、《Bone and Joint Journal》、《Journal of Orthopaedics and Traumatology》、《Journal of Orthopaedic Surgery and Research》、《International Orthopaedics》、《Injury-International Journal of the Care of The Injured》、《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》均为骨科与创伤医学的主流杂志;《Foot and Ankle International》、《Foot and Ankle Surgery》则是关注度和权威性较高的足踝外科专业杂志。经过检索与筛选,我们共整理得到142篇足踝创伤方面的文献。文献类型以各类临床试验占比最多,还包括综述、Meta分析、基础研究、尸体研究、有限元分析、病例报道、评论或讨论等。按照部位可以分为:前/中足(21篇)、后足(26篇)与踝关节创伤(93篇)。

三、前、中足创伤

前、中足创伤的文献中,所占比例最高的是Lisfranc损伤,其次为跖骨骨折。关于Lisfranc损伤检索到13篇文献,其中影像学诊断与评估是最主要的关注点。在跖骨骨折的文献中,以第5跖骨基底骨折最受研究者们的重视,该部位骨折的解剖分型与治疗的选择密切相关。

Lisfranc 损伤在临床上容易漏诊,X片和CT是诊断的主要手段。有数篇文献聚焦于Lisfranc 损伤精细、可靠的影像学诊断。Burjin通过多中心病例对照研究强调了负重位X片的重要性。相较于非负重位X片,其更容易发现跗跖(TMT)关节的分离,减少漏诊率。这项研究认为,临床上任何可疑的Lisfranc损伤患者都应行负重位X片检查。然而,拍摄双侧X片却尚未成为常规的检查手段。Rikken比较了经手术确认为Lisfranc复合体不稳定患者的术前双侧负重位X片,根据双侧差异得到最佳临界值:X片上第2跖骨基底内侧相对于中间楔骨移位≥0.3 mm具有较高敏感性;第2跖骨基底至内侧楔骨的距离≥2.1 mm的距离具有较高特异性。由此,双侧负重位X片可以提供标准化测量,有效地诊断Lisfranc复合体不稳定。Essa和Falcon分别指出,3D CT和负重位CT对于Lisfranc 损伤具有较高的诊断价值。相较于普通CT,3D CT重建能将解剖关系可视化,在诊断骨折和TMT关节脱位上的灵敏性显著提高。负重位CT目前尚未被广泛应用,其优势在于提供解剖学基线的测量,将患侧与健侧的影像参数的差值作为诊断依据。CT上双侧第2跖骨基底至内侧楔骨的距离差为Δ=1.8008mm(p<0.0001),该参数对于Lisfranc损伤有良好的诊断能力,且助于识别隐匿性的损伤。值得注意的是,上述Rikken和Falcon的研究都通过双侧对比得出了量化的标准,颇有异曲同工之处。

Ashkani在计算机辅助医疗领域取得了进展。其团队评估了深度学习算法诊断Lisfranc损伤所致关节不稳定的性能。应用深度学习模型对患者与健康对照组的负重位x片进行检测,准确性优于人类阅片者。开发这些算法具有广阔的应用前景,能够降低患者和医疗系统的成本及负担。

第5跖骨基底骨折的文献类型较分散,涉及范围从流行病学、分型、治疗到对结局的随访。Michalski进行了首个评估该部位骨折分型系统的可靠性的研究。现有的常用分型包括:Lawrence-Botte分型,即I区(近端结节撕脱性骨折)、Ⅱ区(Jones骨折)、Ⅲ区(近端骨干应力性骨折);Polzer分型,即Ⅰ区(干骺端骨折)、Ⅱ区(干骺端-骨干骨折)等。文献中通过对AOFAS成员展开调查,得出2区分型系统具有最高的评估者间信度;而3区分型系统的II区和Ⅲ区骨折解剖特征接近,70%受调查者对二者采用相似的处理方式。该区域的骨折由于缺乏血供且可累及关节面,治疗策略与预后的研究尤为重要。Sanada指出,髓内钉固定治疗Jones骨折已被证实有效,但回顾性研究发现骨愈合障碍为术后常见的并发症,且使用小直径螺钉、未进行植骨均增加骨不连的风险。在检索过程中我们还发现,相较于跖骨骨折而言,拇外翻、跖骨过短等畸形疾病似乎更是前足的研究热点,在此不具体阐述。

四、后足创伤

跟骨骨折作为最常见的跗骨骨折,是后足创伤研究的首位,共有20篇文献。文献类型以临床试验居多,涵盖了跟骨骨折的流行病学、解剖分型、临时外固定、手术方式与术后并发症。其中手术治疗是研究热点,包含手术入路、内固定方法的选择与新的手术技术等。有12篇文献都围绕着移位性跟骨关节内骨折(DIACFs)的治疗这一主题。

跟骨骨折通常由高能量损伤产生的轴向载荷引起,75%为DIACFs。由于关节结构复杂、伴有严重的软组织损伤,造成此类骨折治疗困难。目前手术治疗的“标准术式”是经延长外侧入路(ELA)行切开复位内固定术(ORIF)。研究者们开展了一系列关于新治疗方法的研究,并比较其优劣。

Xie指出经改良跗骨窦入路(MSTA)使用前外侧可变角锁定钢板行内固定,与标准的经ELA手术相比,可以大幅减少软组织相关并发症发生率,且骨愈合与功能评分无差异,故MSTA可作为一种更安全满意的手术入路。Long提出了一种新颖、可靠的微创治疗方案,先通过三步闭合复位:牵引、抬高、夹持,再行经皮螺钉固定。该治疗方案术后Böhler角、跟骨高度及宽度有明显恢复,且对于不同分型的骨折,均能达到满意的足部功能评分。Driessen进行一项长期随访研究回顾了闭合复位经皮螺钉固定(PSF)微创治疗的患者结局,经过20年随访,PSF与传统的经ELA入路ORIF都能产生良好的长期功能结局,但并发症差异明显:微创治疗以内固定松动或移位多见,而开放手术则多出现感染及伤口愈合不良。El-azab还分析了不同微创手术的效果,克氏针固定和PSF都可以充分避免切开手术的并发症,但PSF可达到更好的功能评分和影像学结局,且距下关节炎的发生率较低;而克氏针固定则只有手术时间短的优势。这些探讨指出了选择不同治疗方式的利弊,但仍缺乏高质量的病例对照研究。这也提示临床医生应结合患者情况制定独特的策略。

此外,与计算机学科的合作也为跟骨骨折的带来了新进展与获益。Ozturk提出了应用个体化3D打印模型辅助手术的技术,能够有效减少DIACFs患者的手术时间、术中透视和出血量,且有助于术中复位的质量和内固定的稳定性。

距骨骨折的文献相对较少。Barker认为,距骨骨折预后较差但发病率低,因此尸体研究发挥了重要作用,能为治疗提供有益的见解。其总结现有的尸体研究得到,空心螺钉的效果通常优于钢板,且直视下骨折复位远比术中透视评估重要。此外,锁定钢板的固定强度与生物力学是目前距骨骨折的研究空白。

五、踝关节创伤


踝关节创伤的文献数量占比最高,涵盖了上表中总结的各种类型的踝关节骨折。这部分研究不但关注点繁多,如“百花齐放”,且不乏涉及到新理念或技术的应用,值得临床医生与科研人员学习。本文总结出了几大研究热点,包括:后踝骨块、三角韧带损伤与踝关节稳定性、下胫腓联合损伤的评估与处理。

1、后踝骨块

后踝的嵌入骨块在临床上尚未得到足够的重视。Xie发现关节内嵌入骨块(IAIF)在后踝骨折中发生率较高,且被认为是关节不稳定的驱使因素。该团队建立了后踝骨折IAIF缺损的有限元模型,计算缺损面积与踝关节的接触应力,并研究复位不良或未治疗的IAIF对踝关节压力和应力的影响。IAIF缺损在后外侧>17.8mm²、后内侧>40.9mm²,或最大接触应力>4.5MPa时,患者更易发生创伤后关节炎。因此哪怕是很小的后踝IAIF,我们也应充分重视,以减少并发症。Seo提出并验证了一种后踝骨折边缘嵌入的识别与评估方法。在踝关节CT矢状位上绘制与胫骨关节面对应的最佳拟合圆,如圆与后踝骨块出现不匹配的间隙时,则提示存在边缘嵌入,其常见于外侧或内侧延伸型后踝骨折中。

在三踝骨折中,后踝骨块对手术决策和预后具有重要的指导作用。Patel通过提取汇总了已有研究中的数据进行分析,后踝骨块为Haraguchi Ⅰ型的患者在术后能恢复更优越的功能评分,以此认为后踝骨块的形态比大小更重要。关于手术方法,Chen提出经外侧的骨折间隙充分暴露后踝骨块,可作为后踝骨折经典后外侧入路的补充。该通路便于去除IAIF,同时避免对胫腓后韧带的过度损伤。

2、三角韧带损伤;Weber B型骨折

Weber B型骨折可为单纯外踝骨折、伴三角韧带撕裂或内踝撕脱骨折。根据损伤的程度不同,稳定性与治疗方法也有所差别。三角韧带的损伤与否决定了骨折后的踝关节稳定性。三角韧带损伤和Weber B型骨折的文献有部分重叠之处,我们一并在此归纳。Krom和Leeuwen分别经系统综述指出,超声和重力应力位X片检查是评价踝关节骨折患者的三角韧带完整性最准确的检查方法,相较之下MRI的灵敏度和特异度较低。Haupt则具体分析了重力应力位X片上用于评估三角韧带功能不全的影像学测量指标。通过前瞻性对比研究得到,距骨外侧半脱位是评估踝关节内侧结构稳定情况的有效工具,显著优于踝关节内侧间隙等指标。

对于已排除三角韧带撕裂的单纯外踝骨折,Okeefe进行了一项随访5年的随机对照试验,以确定手术或保守的治疗选择。最终得到,对于距骨移位轻微的孤立性Weber B型骨折,手术治疗效果并不优于穿戴步行靴保守治疗,且手术与不良事件的增加相关。对于三角韧带撕裂的不稳定Weber B型骨折,Sogbein比较了行三角韧带修复或单纯ORIF的术后早期结果,前者可减少早期的踝关节内侧间隙与下胫腓间隙,但并不显著。Dodd和Halai就ORIF的基础上是否行韧带修复展开了病例讨论,并认为尽管修复三角韧带具有潜在的生物力学优点,但目前缺乏相应的证据,可作为未来研究的方向。

3、下胫腓联合损伤;SER IV型骨折

下胫腓联合对保持踝关节的稳定性和生理功能起重要作用。多个研究关注到,踝关节骨折的患者在下胫腓联合固定后复位不良的发生率高达52%,影响临床结局。Abarca提出应常规使用使用术中双侧对比透视进行评估。测量并计算双侧胫腓前后比值(APTF)的差值,对预测下胫腓联合复位不良具有良好的鉴别能力。Harris则报告了一种新型手术技术改善下胫腓联合复位的前瞻性结果。与传统术式相比,行改良Glide Path术:手动复位腓骨→经踝关节轴线置入克氏针穿过腓骨和胫骨→沿克氏针的路径复位下胫腓联合,可显著降低复位不良率。

旋后外旋(SER)IV型骨折合并下胫腓联合损伤的治疗策略存在争议。Choi通过回顾性分析指出,在恢复内踝结构与关节稳定性方面,下胫腓联合的复位可能比三角韧带的修复更重要。Lehtola进行了一项有意义的前瞻性随机对照研究,将患者分为下胫腓联合螺钉固定组与非固定组。以踝关节功能评分为主要指标,并发症等为次要指标。经过平均9.7年的长期随访,以上指标均无明显差异。故认为SER IV型骨折合并下胫腓联合不稳定的患者,仅固定踝关节骨折而无需固定下胫腓联合,即可实现良好的远期功能预后。

4、其他关注点

除以上热点外,其他方面如踝关节骨折的分型规范、急诊复位与外架、手术入路及固定的选择、术后负重与功能锻炼等,也各有一系列研究围绕这些关注点展开。我们在此对其中的部分做简单总结。

(1)基础研究。解剖病理学研究:胫骨远端前结节可能被认为是“第四踝”或“前踝”,该部位为下胫腓前联合提供附着,骨折可能影响踝关节稳定性。细胞因子水平的并发症研究:踝关节内骨折引起创伤性关节炎的机制在于软骨损伤通路的激活,特异性炎症抑制剂多西环素可降低炎性介质的水平,指导治疗。

(2)骨折分类。数篇文献报道了计算机交叉学科的进展。充分训练的深度学习算法可更快速准确地分析影像给出分类。智能信息技术可初步用于踝关节骨折的分类管理。

(3)急诊处理。重力辅助复位踝关节(GARA)的效果优于常规手法复位。临时外固定适用于软组织状况较差的踝关节骨折脱位,跨踝环形固定架相比于传统的单侧外架可提供更好的结构稳定性,维持复位。

(4)内科合并症。分别有研究关于合并糖尿病、慢性肾脏病、贫血的围手术期管理与术后风险。

(5)手术入路与内固定选择。后踝、后Pilon骨折的经腓骨入路(TFA)与经腓骨骨折线开放入路(OFFL)相较于传统入路均可提高解剖复位率,获得更好的功能评分与近期预后。有数项研究提出了减少固定物相关不良事件的手术方案,如内踝骨折应用生物可吸收Mg-Zn-Ca螺钉、无头加压螺钉等,与传统内固定相比具有优势。

(6)并发症。骨折相关感染:对疑似患者系统地进行充分的细菌采样至关重要。静脉血栓:手术或保守治疗均建议常规使用低分子肝素。

(7)术后康复。踝关节骨折早期保护性负重不影响切口或骨折愈合,缩短了恢复日常活动的时间,且可取得较好的早期功能预后(6-9周);长期功能预后(>6月)与晚负重相当。另有研究应用有限元分析建立了踝关节骨折术后早期被动训练范围的定量模型。

六、总结

研究的关注点主要集中于手术策略、诊断与分型、术后并发症与预后等。对于不同部位的创伤,如前足或踝关节,侧重点又有所不同。其中不乏证据等级较高的文献,指出了崭新的影像学评估方法、手术术式或治疗的决策,为我们应用于临床提供了可靠的支持。本文中总结出了诸多具体的研究热点,亦提到了某些暂时的“空白区”,都可作为科研方向的提示。

我们注意到,有相当一部分关于治疗的文献探讨了关节稳定性与生物力学,但这一领域还有着无比广阔的空间等待深入研究。此外,无论是计算机深度学习算法,还是3D打印材料,交叉学科在足踝创伤诊治中的应用使人耳目一新,未来与其他学科的合作将注入更多的活力。

作者简介


徐海林,主任医师、博士生导师、博士后合作导师,北京大学人民医院创伤骨科党支部书记、北京大学人民医院糖尿病足治疗中心执行主任。

社会兼职:中国老年保健协会足健康分会会长;中国人体健康科技促进会糖尿病足专业委员会主任委员;中国医师协会创面修复分会常务委员;中国中西医结合学会骨伤科专业委员会足踝专家工作委员会主任委员;北京中西医结合学会足踝医学专业委员会主任委员;中华医学会骨科学分会足踝外科学组秘书长;中华医学会运动医疗分会足踝工作委员会副主任委员;中国医师协会骨科医师分会足踝外科学组副组长;中国糖尿病足联盟副主任委员兼秘书长;北京医学会骨科学分会足踝外科学组副组长等。

专业擅长:足踝部疾病,包括骨折、踝足痛、畸形、运动损伤、创伤后遗症的诊断和处理。在拇外翻微创、平足、运动损伤、踝关节置换、糖尿病足保肢治疗、足踝部骨折等方面居于国内领先地位。

分享到: