来源：《中国脊柱脊髓杂志》2022年第32卷第6期

通讯作者：刘晓光 王振常 周跃 刘晓清

影像学评估为腰痛患者精确诊疗方案的制定提供了重要依据。近年来，我国提出了基于证据的影像学检查的临床适用性评价(Evidence-Based Medical Imaging Clinical Appropriateness,EB-MICAⓇ)这一理念，即：针对临床诊疗需求(某一特定疾病、综合征等的诊断或评估)，影像科医师与临床医师基于循证医学证据、专业技能和经验以及患者意愿，共同慎重评价某种影像学检查的必要性及检查选择的合理性^[1]。

其中，必要性是前提，合理性是核心，临床需在必要性前提下选择合理的影像学检查。在此理念引导下，本指南将通过回答“如何为腰痛伴/不伴根性症状初诊患者选择合理的影像学检查方法”这一关键临床问题，以期提高患者诊疗效果和效率，促进医疗资源的优化配置和使用。

1.方法

本指南涉及的几个重要定义包括：腰痛：源自low back pain(LBP)，为背部12肋以下、髂嵴以上区域的疼痛，常合并臀部牵涉痛(髂嵴以下、臀沟以上)。

急性：症状持续6周以内；亚急性：症状持续6~12周；慢性：症状持续超过12周。

根性症状：存在比较明确的神经根体表支配区的疼痛，远端放射痛范围超过膝关节水平。

初诊：1年内首次发作并就诊，且未进行过相关影像学检查。

本指南适用于与腰痛伴/不伴根性症状患者诊治相关的临床医生和研究人员，计划目标人群为腰痛伴/不伴根性症状初诊患者。

通过本指南工作组中来自影像医学与核医学、骨科学、临床流行病学等多学科专家合作，旨在：

(1)明确腰痛伴/不伴根性症状初诊患者诊疗的临床需求；

(2)确定文献检索策略并检索；

(3)应用美国放射学会(American College of Radiology,ACR)使用的推荐分级的评估、制定与评价(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE)^[2]方法评价证据质量，等级A~D代表研究质量由高到低(表1)；

(4)根据文献开展影像学检查的临床适用性评价；

(5)以共识会议法形成各检查方法的适用性评价推荐意见，以“红绿灯式”3种底色形象地代表该影像学检查的临床适用性；

(6)借鉴国际实践指南报告规范(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare,RIGHT)^[3、4]书写指南。

检索实施时间：2021年8月10日；检索时间范围：2000年1月1日~2021年7月31日。检索语种：中文，英文。

中文数据库：万方数据库，中国知网数据库，中国生物医学文献数据库。

英文数据库：PubMed, Ovid MEDLINE Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily and Ovid MEDLINE(1946 to Present)。

检索主题词：CT(computed tomography);磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI);检查(examination);影像学(radiology);核医学(nuclear medicine);正电子发射型计算机断层显像(positron emission tomography/computer tomography,PET/CT);超声(ultrasound);椎间盘造影(discography);腰椎(lumbar spine);腰痛(low back pain);腰椎间盘(lumbar disc);根性症状(radicular pain);坐骨神经痛(sciatica);老龄(aging);退变(degeneration);突出(herniation);肿瘤(tumor);转移瘤(metastasis);感染(infection);骨质疏松(osteoporosis);骨折(fracture);危险因素(red flags)。

检索限定试验对象为人，排除动物实验。排除个案报道、专家述评、专题笔谈、讲座。最终纳入证据文献共计45篇^[5~49]，并评价证据质量。

2. 证据汇总与推荐意见

本工作组凝练了腰痛伴/不伴根性症状初诊患者诊疗关注的5个常见临床需求。根据ACR、北美脊柱学会(North American Spine Society,NAAS)建议，确定临床常见的腰痛相关危险因素、根性症状相关危险因素，详见表2、3。

对不同临床需求中常涉及的影像学检查开展临床适用性评价，总结如下。

2.1 急性/亚急性腰痛、不伴根性症状(无危险因素)

影像学检查为非必需^[5、6](A，A)。超过70%由肌肉拉伤或扭伤、韧带损伤、腰椎退行性变等原因引起^[7](A)。初诊患者的影像学检查不能改善包括疼痛、功能、生活质量、心理健康等在内的临床结局^[8、9](B，C)。影像异常表现常缺乏特异性^[10](A)，常与增龄所致退行性变相关^[11、12](A，B)。

急性腰痛患者与无症状对照组的MRI表现无明显差异^[13](D)。即使影像检查发现椎间盘突出，对腰痛原因的判断价值依然有限^[14](C)，因为29%~43%的无症状人群也可发现椎间盘突出^[11](A)。

对于无症状者5年随访，当腰痛症状出现时，仅4%的患者可见有临床意义的影像改变，多数新出现的影像表现与急性腰痛症状无明确相关，而与增龄有关^[12](B)。缺乏基于增强检查的相关研究;椎间盘CT造影目前临床应用较少。

基于诊治医生的专业技能、经验和/或患者意愿，可选用腰椎X线平片或腰椎MRI平扫，过伸过屈位X线平片有助于观察腰椎稳定性。不常规考虑腰椎CT检查，MRI禁忌患者可选用。急性/亚急性腰痛、不伴根性症状(无危险因素)的检查方法建议见表4。

2.2 慢性腰痛、不伴根性症状(无危险因素)

60%以上的急性腰痛可发展成慢性或复发性^[15、16](A，A)。影像检查常无法使患者获益，MRI可能有助于发现具有临床价值的征象^[17、18](A，A)。基于MRI，50岁以下慢性腰痛患者的腰椎间盘膨出、突出、脱出、退变和峡部裂及Modic 1型改变发现率均高于无症状者(OR分别为7.54、2.65、4.38、2.24、5.06、4.01，95%CI分别为1.28~44.56、1.52~4.62、1.98~9.68、1.21~4.15、1.65~15.53、1.10~14.55，P值均<0.05)^[18](A)，MRI平扫所示峡部T2WI异常高信号可能是疼痛原因之一^[19](D)。

基于CT检查的一项研究表明，慢性腰痛患者椎管狭窄出现率高于无症状者(OR 3.45，95%CI 1.12~10.68)^[20](B)。同时，CT可协助评估骨质结构，有助于发现峡部裂、骶髂关节炎^[11](A)。

然而也有研究表明，影像学所见的异常征象常与临床症状出现与否、症状严重程度不匹配^[21、22](A，A)。一项随访2年的研究表明，初诊接受腰部MRI或CT检查无法显著影响临床诊疗决策^[23](A)及疼痛、功能和生活质量评分等临床结局^[24](A)。

椎间盘CT造影检查适用于考虑椎间盘源性疼痛的患者。基于诊治医生的专业技能、经验和/或患者意愿，可选用腰椎MRI平扫、CT平扫或腰椎X线平片。缺乏基于增强检查的相关研究。慢性腰痛、不伴根性症状(无危险因素)的检查方法建议见表5。

2.3 腰痛、不伴根性症状(有危险因素)

危险因素见表2。

常需要开展影像学检查，主要目的是明确是否存在危险因素所致病变。对于骨质疏松、骨折危险因素：可应用双能X线吸收测量仪(dual-energy X-ray absorptiometry,DXA)或定量CT(QCT)定量骨密度、诊断骨质疏松症^[25~27](A，A，A)。腰椎X线检查是怀疑椎体压缩性骨折患者的首选检查^[25、28](A，A)，腰椎CT平扫矢状位重建也有助于诊断椎体压缩性骨折^[5、25](A，A)。腰椎MRI平扫有助于显示骨髓水肿^[28](A)。

对于肿瘤危险因素：腰椎MRI平扫是病变检出、定位的首选，鉴别转移瘤所致病理性骨折和骨质疏松性骨折的敏感度、特异度、准确性分别为85%~100%、79%~100%、86%~95%^[29](C)，腰椎MRI平扫+增强有助于鉴别诊断肿瘤良恶性^[5、21](A，A)。99mTc放射性核素骨扫描可评估全身骨质受累情况。腰椎CT平扫可协助评估骨质破坏，但对神经、椎间盘和周围软组织的观察作用有限^[5](A)。

对于免疫抑制、感染危险因素：腰椎MRI平扫检出感染性疾病的敏感度、特异度和准确性分别为96%、92%和94%^[30](A);腰椎CT平扫可协助评估患者骨质情况，但发现硬膜外脓肿和脊髓病变的作用有限^[30](A);腰椎X线平片评价感染所致椎体骨质改变的敏感度略低，为43%~75%^[31、32](A，A)。

腰痛、不伴根性症状(有危险因素)的检查方法建议(明确是否存在危险因素所致病变)见表6。

2.4 腰痛、伴根性症状(无危险因素)

常需要开展影像学检查，主要目的是明确根性症状的原因。

腰椎间盘突出是主要原因^[33、34](A，C)，常需要影像学检查。首选腰椎MRI平扫^[35](A)，判断椎间盘突出的敏感度为75%(95%CI 65%~83%)，特异度为77%(95%CI 61%~88%)，阳性预测值为84%，阴性预测值为64%^[36](A)。此类患者69%可发现神经根受压征象^[37](C)，横断位T2WI序列是判断神经根受压的关键，准确度为81.8%^[38](B)。必要时可使用腰椎MRI平扫+增强扫描检查，有助于鉴别椎管内致压物的来源^[39](D)。

腰椎CT平扫临床常用，判断椎间盘突出的敏感度、特异度分别为77.4%(95%CI 66.2%~85.7%)、73.7%(95%CI 61.8%~82.9%)^[40](A)，判断神经根受压的敏感度、特异度及准确度与MRI的一致性较好(ICC 0.78)^[41](B)，可协助评估骨质改变及致压物有/无钙(骨)化及严重程度。

X线平片无法直接显示椎间盘情况。椎间盘CT造影为有创检查，不适用于初诊患者，且目前临床应用较少。腰痛、伴根性症状(无危险因素)的检查方法建议见表7。

2.5 腰痛、伴根性症状(有危险因素)

常需要开展影像学检查，主要目的是明确神经受压或受损的原因。

首选腰椎MRI平扫检查，也可应用腰椎CT平扫。常规应包括横断面图像和矢状位图像，以利于评估中央椎管、侧隐窝和椎间孔狭窄程度。腰椎MRI平扫诊断神经压迫的敏感度、特异度分别为93%、98%^[42、43](A，A)，MRI弥散张量成像(diffusion tensor imaging,DTI)能可视化神经根受压情况并定量评估损伤程度^[44](D)。腰椎MRI平扫+增强有助于评价非特异性病理损伤或获得性神经改变(如创伤、缺血、炎症、脱髓鞘、轴突变性等)^[45](A)，且有助于鉴别椎管内致压物的来源^[39](D)。应用CT后处理重建技术有助于评估致压物对椎管和椎间孔压迫情况，但CT对脊髓及神经根受累的评估存在局限性^[46](A)。

脊髓CT造影可弥补CT平扫对脊髓、神经根受累的局限性，但为有创操作，需要腰椎穿刺和鞘内注射对比剂^[47](B)，现已少用。CT增强检查、腰椎X线平片、骨扫描、18F-FDGPET/CT均无法准确显示神经根^[48、49](A, A)。腰痛、伴根性症状(有危险因素)的检查方法建议见表8。

3. 其他方面

3.1 特殊亚组人群考虑

对于检查禁忌的患者，建议谨慎选择检查项目。

3.2 患者意愿和价值观考虑

建议医生与患者共同探讨检查的风险及获益。

3.3 有利和不利因素估计

有利因素：将促进临床医生更为合理地选择影像学检查方法。

不利因素：语言为中文，限制了在非汉语国家的使用。需根据应用情况进行必要调整。

3.4 局限性和不足

适用性评价借鉴了临床医生经验，考虑了临床应用习惯，可能产生偏倚;未进行患者意愿和价值观调查;没有考虑非影像学检查方法。

3.5 实施、传播和更新

未来预期进一步开展指南实施效果的评价工作。成果可加入临床辅助决策支持系统(基于EB-MICA的影像检查方法智能选择系统，EBMICA.com)^[50]。预计2025年前进行必要的修订和更新。

3.6 利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突。

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