腰痛伴/不伴根性症状初诊患者影像学检查临床适用性评价指南(2022年版)

2023-02-23    点击量:2201 我要说

来源:《中国脊柱脊髓杂志》2022年第32卷第6期

通讯作者:刘晓光 王振常 周跃 刘晓清

影像学评估为腰痛患者精确诊疗方案的制定提供了重要依据。近年来,我国提出了基于证据的影像学检查的临床适用性评价(Evidence-Based Medical Imaging Clinical Appropriateness,EB-MICAⓇ)这一理念,即:针对临床诊疗需求(某一特定疾病、综合征等的诊断或评估),影像科医师与临床医师基于循证医学证据、专业技能和经验以及患者意愿,共同慎重评价某种影像学检查的必要性及检查选择的合理性[1]

其中,必要性是前提,合理性是核心,临床需在必要性前提下选择合理的影像学检查。在此理念引导下,本指南将通过回答“如何为腰痛伴/不伴根性症状初诊患者选择合理的影像学检查方法”这一关键临床问题,以期提高患者诊疗效果和效率,促进医疗资源的优化配置和使用。

1.方法

本指南涉及的几个重要定义包括:腰痛:源自low back pain(LBP),为背部12肋以下、髂嵴以上区域的疼痛,常合并臀部牵涉痛(髂嵴以下、臀沟以上)。

急性:症状持续6周以内;亚急性:症状持续6~12周;慢性:症状持续超过12周。

根性症状:存在比较明确的神经根体表支配区的疼痛,远端放射痛范围超过膝关节水平。

初诊:1年内首次发作并就诊,且未进行过相关影像学检查。

本指南适用于与腰痛伴/不伴根性症状患者诊治相关的临床医生和研究人员,计划目标人群为腰痛伴/不伴根性症状初诊患者。

通过本指南工作组中来自影像医学与核医学、骨科学、临床流行病学等多学科专家合作,旨在:

(1)明确腰痛伴/不伴根性症状初诊患者诊疗的临床需求;

(2)确定文献检索策略并检索;

(3)应用美国放射学会(American College of Radiology,ACR)使用的推荐分级的评估、制定与评价(Grading of Recommendations Assessment,Development and Evaluation,GRADE)[2]方法评价证据质量,等级A~D代表研究质量由高到低(表1);

(4)根据文献开展影像学检查的临床适用性评价;

(5)以共识会议法形成各检查方法的适用性评价推荐意见,以“红绿灯式”3种底色形象地代表该影像学检查的临床适用性;

(6)借鉴国际实践指南报告规范(Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare,RIGHT)[3、4]书写指南。

检索实施时间:2021年8月10日;检索时间范围:2000年1月1日~2021年7月31日。检索语种:中文,英文。

中文数据库:万方数据库,中国知网数据库,中国生物医学文献数据库。

英文数据库:PubMed, Ovid MEDLINE Epub Ahead of Print, In-Process & Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily and Ovid MEDLINE(1946 to Present)。

检索主题词:CT(computed tomography);磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI);检查(examination);影像学(radiology);核医学(nuclear medicine);正电子发射型计算机断层显像(positron emission tomography/computer tomography,PET/CT);超声(ultrasound);椎间盘造影(discography);腰椎(lumbar spine);腰痛(low back pain);腰椎间盘(lumbar disc);根性症状(radicular pain);坐骨神经痛(sciatica);老龄(aging);退变(degeneration);突出(herniation);肿瘤(tumor);转移瘤(metastasis);感染(infection);骨质疏松(osteoporosis);骨折(fracture);危险因素(red flags)。

检索限定试验对象为人,排除动物实验。排除个案报道、专家述评、专题笔谈、讲座。最终纳入证据文献共计45篇[5~49],并评价证据质量。

2. 证据汇总与推荐意见

本工作组凝练了腰痛伴/不伴根性症状初诊患者诊疗关注的5个常见临床需求。根据ACR、北美脊柱学会(North American Spine Society,NAAS)建议,确定临床常见的腰痛相关危险因素、根性症状相关危险因素,详见表2、3。

对不同临床需求中常涉及的影像学检查开展临床适用性评价,总结如下。

2.1 急性/亚急性腰痛、不伴根性症状(无危险因素)

影像学检查为非必需[5、6](A,A)。超过70%由肌肉拉伤或扭伤、韧带损伤、腰椎退行性变等原因引起[7](A)。初诊患者的影像学检查不能改善包括疼痛、功能、生活质量、心理健康等在内的临床结局[8、9](B,C)。影像异常表现常缺乏特异性[10](A),常与增龄所致退行性变相关[11、12](A,B)。

急性腰痛患者与无症状对照组的MRI表现无明显差异[13](D)。即使影像检查发现椎间盘突出,对腰痛原因的判断价值依然有限[14](C),因为29%~43%的无症状人群也可发现椎间盘突出[11](A)。

对于无症状者5年随访,当腰痛症状出现时,仅4%的患者可见有临床意义的影像改变,多数新出现的影像表现与急性腰痛症状无明确相关,而与增龄有关[12](B)。缺乏基于增强检查的相关研究;椎间盘CT造影目前临床应用较少。

基于诊治医生的专业技能、经验和/或患者意愿,可选用腰椎X线平片或腰椎MRI平扫,过伸过屈位X线平片有助于观察腰椎稳定性。不常规考虑腰椎CT检查,MRI禁忌患者可选用。急性/亚急性腰痛、不伴根性症状(无危险因素)的检查方法建议见表4。

2.2 慢性腰痛、不伴根性症状(无危险因素)

60%以上的急性腰痛可发展成慢性或复发性[15、16](A,A)。影像检查常无法使患者获益,MRI可能有助于发现具有临床价值的征象[17、18](A,A)。基于MRI,50岁以下慢性腰痛患者的腰椎间盘膨出、突出、脱出、退变和峡部裂及Modic 1型改变发现率均高于无症状者(OR分别为7.54、2.65、4.38、2.24、5.06、4.01,95%CI分别为1.28~44.56、1.52~4.62、1.98~9.68、1.21~4.15、1.65~15.53、1.10~14.55,P值均<0.05)[18](A),MRI平扫所示峡部T2WI异常高信号可能是疼痛原因之一[19](D)。

基于CT检查的一项研究表明,慢性腰痛患者椎管狭窄出现率高于无症状者(OR 3.45,95%CI 1.12~10.68)[20](B)。同时,CT可协助评估骨质结构,有助于发现峡部裂、骶髂关节炎[11](A)。

然而也有研究表明,影像学所见的异常征象常与临床症状出现与否、症状严重程度不匹配[21、22](A,A)。一项随访2年的研究表明,初诊接受腰部MRI或CT检查无法显著影响临床诊疗决策[23](A)及疼痛、功能和生活质量评分等临床结局[24](A)。

椎间盘CT造影检查适用于考虑椎间盘源性疼痛的患者。基于诊治医生的专业技能、经验和/或患者意愿,可选用腰椎MRI平扫、CT平扫或腰椎X线平片。缺乏基于增强检查的相关研究。慢性腰痛、不伴根性症状(无危险因素)的检查方法建议见表5。

2.3 腰痛、不伴根性症状(有危险因素)

危险因素见表2。

常需要开展影像学检查,主要目的是明确是否存在危险因素所致病变。对于骨质疏松、骨折危险因素:可应用双能X线吸收测量仪(dual-energy X-ray absorptiometry,DXA)或定量CT(QCT)定量骨密度、诊断骨质疏松症[25~27](A,A,A)。腰椎X线检查是怀疑椎体压缩性骨折患者的首选检查[25、28](A,A),腰椎CT平扫矢状位重建也有助于诊断椎体压缩性骨折[5、25](A,A)。腰椎MRI平扫有助于显示骨髓水肿[28](A)。

对于肿瘤危险因素:腰椎MRI平扫是病变检出、定位的首选,鉴别转移瘤所致病理性骨折和骨质疏松性骨折的敏感度、特异度、准确性分别为85%~100%、79%~100%、86%~95%[29](C),腰椎MRI平扫+增强有助于鉴别诊断肿瘤良恶性[5、21](A,A)。99mTc放射性核素骨扫描可评估全身骨质受累情况。腰椎CT平扫可协助评估骨质破坏,但对神经、椎间盘和周围软组织的观察作用有限[5](A)。

对于免疫抑制、感染危险因素:腰椎MRI平扫检出感染性疾病的敏感度、特异度和准确性分别为96%、92%和94%[30](A);腰椎CT平扫可协助评估患者骨质情况,但发现硬膜外脓肿和脊髓病变的作用有限[30](A);腰椎X线平片评价感染所致椎体骨质改变的敏感度略低,为43%~75%[31、32](A,A)。

腰痛、不伴根性症状(有危险因素)的检查方法建议(明确是否存在危险因素所致病变)见表6。

2.4 腰痛、伴根性症状(无危险因素)

常需要开展影像学检查,主要目的是明确根性症状的原因。

腰椎间盘突出是主要原因[33、34](A,C),常需要影像学检查。首选腰椎MRI平扫[35](A),判断椎间盘突出的敏感度为75%(95%CI 65%~83%),特异度为77%(95%CI 61%~88%),阳性预测值为84%,阴性预测值为64%[36](A)。此类患者69%可发现神经根受压征象[37](C),横断位T2WI序列是判断神经根受压的关键,准确度为81.8%[38](B)。必要时可使用腰椎MRI平扫+增强扫描检查,有助于鉴别椎管内致压物的来源[39](D)。

腰椎CT平扫临床常用,判断椎间盘突出的敏感度、特异度分别为77.4%(95%CI 66.2%~85.7%)、73.7%(95%CI 61.8%~82.9%)[40](A),判断神经根受压的敏感度、特异度及准确度与MRI的一致性较好(ICC 0.78)[41](B),可协助评估骨质改变及致压物有/无钙(骨)化及严重程度。

X线平片无法直接显示椎间盘情况。椎间盘CT造影为有创检查,不适用于初诊患者,且目前临床应用较少。腰痛、伴根性症状(无危险因素)的检查方法建议见表7。


2.5 腰痛、伴根性症状(有危险因素)

常需要开展影像学检查,主要目的是明确神经受压或受损的原因。

首选腰椎MRI平扫检查,也可应用腰椎CT平扫。常规应包括横断面图像和矢状位图像,以利于评估中央椎管、侧隐窝和椎间孔狭窄程度。腰椎MRI平扫诊断神经压迫的敏感度、特异度分别为93%、98%[42、43](A,A),MRI弥散张量成像(diffusion tensor imaging,DTI)能可视化神经根受压情况并定量评估损伤程度[44](D)。腰椎MRI平扫+增强有助于评价非特异性病理损伤或获得性神经改变(如创伤、缺血、炎症、脱髓鞘、轴突变性等)[45](A),且有助于鉴别椎管内致压物的来源[39](D)。应用CT后处理重建技术有助于评估致压物对椎管和椎间孔压迫情况,但CT对脊髓及神经根受累的评估存在局限性[46](A)。

脊髓CT造影可弥补CT平扫对脊髓、神经根受累的局限性,但为有创操作,需要腰椎穿刺和鞘内注射对比剂[47](B),现已少用。CT增强检查、腰椎X线平片、骨扫描、18F-FDGPET/CT均无法准确显示神经根[48、49](A, A)。腰痛、伴根性症状(有危险因素)的检查方法建议见表8。

3. 其他方面

3.1 特殊亚组人群考虑

对于检查禁忌的患者,建议谨慎选择检查项目。

3.2 患者意愿和价值观考虑

建议医生与患者共同探讨检查的风险及获益。

3.3 有利和不利因素估计

有利因素:将促进临床医生更为合理地选择影像学检查方法。

不利因素:语言为中文,限制了在非汉语国家的使用。需根据应用情况进行必要调整。

3.4 局限性和不足

适用性评价借鉴了临床医生经验,考虑了临床应用习惯,可能产生偏倚;未进行患者意愿和价值观调查;没有考虑非影像学检查方法。

3.5 实施、传播和更新

未来预期进一步开展指南实施效果的评价工作。成果可加入临床辅助决策支持系统(基于EB-MICA的影像检查方法智能选择系统,EBMICA.com)[50]。预计2025年前进行必要的修订和更新。

3.6 利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突。

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