脊柱退行性疾病是骨科以及脊柱外科常见疾病，随着我国人口结构改变以及进入老龄化社会，其发病率逐年提高。脊柱退行性疾病主要包括颈椎间盘突出症、颈椎病、颈椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎退行性滑脱症等。

脊柱退行性变的影像学主要表现为椎间盘退变、椎间盘高度下降、椎体骨赘增生、椎体高度压缩、椎间孔狭窄、韧带增生钙化等，从而对椎管以及神经根产生直接或者间接压迫，临床上表现为颈腰背部疼痛以及四肢疼痛。

据统计，80%的人群一生中会经历不同程度的颈腰背痛。脊柱退行性疾病的外科治疗主要通过各种神经减压术，解除神经压迫，缓解症状。理想的脊柱减压手术应具备神经减压部位定位准确，神经减压彻底，而组织损伤小同时保持脊柱稳定。

在临床上如何确定责任间隙，进而确定减压范围，以达到有效治疗、减轻组织创伤、降低并发症发生率的目的，是骨科医师面对的重要课题。但是神经受累节段的准确定位诊断，有时并不是一件容易的事。颈腰椎退行性疾病，特别是老年人，在临床定位诊断时常出现症状与影像学诊断不平行的情况，出现以下多种不匹配情况。

有的患者影像学表现为多个脊柱节段退行性变，多个部位狭窄，但临床症状不明显;有的患者则表现为影像学狭窄不明显，症状明显;有的患者存在多阶段影像学神经压迫，也存在神经受压症状，但症状与影像学表现不符合，或者难以定位，难以做出精确的外科手术计划。因此，判定责任间隙成为多节段脊柱退行性疾病诊治中的重点及难点。

选择性神经根造影术(selective radiculography)是将适量造影剂注入脊神经根鞘内，在X线影像下显示某神经根的形态，判断神经根是否存在压迫以及明确压迫的部位。选择性神经根阻滞术(selective nerve root block，SRNB)是向神经根鞘膜内注入局麻或者皮质激素等药物，进行神经鞘膜内阻滞，然后观察患者原有症状变化情况，达到定位诊断或者治疗神经根病目的。

20世纪60年代，McCollum和Stephen等首先报道了神经根阻滞在腰痛和下肢疼痛疾病诊断中的应用。然后，在20世纪70年代，加拿大著名的Macnab教授也报道采用选择性神经根浸润(selective nerve root infiltration)诊断神经根病。20世纪80年代，由日本医生开始推广应用选择性神经根造影结合阻滞术，成为腰腿痛常规定位诊断方法之一。选择性神经根造影和阻滞术也可以应用到颈椎。

(一)手术目的

明确的责任节段，精确的局部长效激素阻滞治疗。

(二)适应证和禁忌证

1. 适应证

(1)下肢或者下肢神经根性疼痛;(2)脊髓造影/CTM、CT、MRI等影像学检查累及多个节段，不能明确责任节段;(3)下肢或者下肢根性痛与影像学受累节段不符合;(4)多节段颈椎或腰椎手术后，存在上肢或下肢根性疼痛，影像学难以明确责任节段。

2. 禁忌证

(1)麻醉药、造影剂等药物过敏者;(2)腰背部存在感染性伤口。

手术操作

(一)腰椎选择性神经根造影及阻滞术

1. 体位俯卧位，常规消毒铺巾。

2. 操作步骤

(1)6号或者9号腰椎穿刺针，透视下穿刺至神经根出口区(图1)：

图1　穿刺示意图 A.冠状位中线旁开约4cm，平横突下沿进针，向内偏20°;B.矢状位上平横突下沿进针，向下偏约20°(图片引用自：Tajima T， Furukawa K，Kuramochi E.Selective lumbosacral radiculography and block.Spine，1980，5(1)：68-77)

1)正位影像：相应椎体椎弓根下缘中点，下位椎体上关节上缘;

2)侧位影像：侧位椎间孔后缘1/3;

3)S1在第一骶神经孔;

4)准确穿刺到神经根，会诱发出神经根相应支配区域的放射痛，并术中询问患者是否能够复制术前下肢症状;

(2)注入造影剂1～2ml(通常为水溶性，如碘海醇)，X线透视，观察神经根显影;

(3)注入0.5～1ml 1%利多卡因，判断根性疼痛症状缓解情况。如果是治疗目的，通常在利多卡因基础上，加用皮质激素(如1ml复方倍他米松注射液)阻滞治疗。

3. 选择性神经根造影X线表现神经根造影剂中断，局部充盈缺损;神经根上抬，呈现为板凳征;明确针尖在神经根鞘内。

4.选择性神经根造影及阻滞术结果判断未阻滞：不是责任受累神经根;部分阻滞：部分责任受累神经根，仍存在其他受累神经根可能;完全阻滞：明确责任受累神经根(图2、图3)。

图2　选择性腰5神经根造影 A、B.穿刺成功正侧位片;C、D.造影后正侧位片

图3　选择性L3神经根造影 A、B.穿刺成功正侧位片;C、D.造影后正侧位片

(二)颈椎选择性神经根造影及阻滞术

1. 体位俯卧位，颈部轻度后仰，常规消毒铺巾;

2.操作步骤

(1)将C形臂机正侧位透视，从腹侧标注相应节段椎体横突前结节;

(2)术者用手指将颈总动脉、颈内静脉和胸锁乳突肌向前内侧推开。采用25G针穿刺，皮肤局麻后进针。头尾侧穿刺点的高度，位于目的神经根头侧颈椎的横突，近乎垂直进入;背腹方向穿刺点为被推压的胸锁乳突肌背侧;

(3)术者置入穿刺针后，首先，到达目的神经根头侧颈椎的横突前结节A点，然后稍微回退，躲开前结节再向内、尾侧刺入，到达B点，目的神经沟的管状骨性结构。穿刺到目的神经根即可诱发相应的放射痛(图4A);

(4)注入造影剂1～2ml(通常为水溶性，如碘海醇)，X线透视，观察神经根显影(图4B);

(5)注入0.5～1ml 1%利多卡因，判断根性疼痛症状缓解情况。如果是治疗目的，通常在利多卡因基础上，加用皮质激素(如1ml复方倍他米松注射液)阻滞治疗。影像解读和阻滞效果判断与腰椎类似。

图4　颈椎C6神经根选择性穿刺造影 A.穿刺示意图;B.C6神经根造影图说明：由于颈椎C1和C2解剖特殊，本操作步骤仅适合C3～7神经受压引起的神经根性疼痛的定位诊断和神经阻滞治疗。

注意事项

1.注入动脉颈椎神经根穿刺靠近椎动脉，可因穿刺靠内或者过深，误入椎动脉。操作时，应避免靠内或过深，可在侧位片上控制深度，注射药物前，应注意回抽，确保没有进入血管。

2.注入静脉颈椎或者腰椎神经根周围都有丰富的静脉丛，比较容易误注入静脉，注射药物前，注意回抽，确保没有进入静脉，再进行造影或注药。

3.注入蛛网膜下腔在颈椎蛛网膜沿神经根从椎间孔向外突出，如穿刺该处，可注入蛛网膜下腔，误将大量局麻药注入，则可引起呼吸停止等严重并发症;腰椎部位注入蛛网膜，则可引起腰麻，药量大则可引起全脊髓麻醉。

4.注入硬膜外腔有时造影剂量过多或者穿刺过内时，造影剂可流入硬膜外腔，引起硬膜外阻滞效果。此时，如果目的为诊断性试验，则难以达到诊断目的。(戎利民　张良明)

来源：《脊柱微创外科学(第2版)》

作者：刘尚礼 戎利民