解剖与发病机制

髂前下棘（anterior inferior iliac spine, AIIS）位于髋臼前上缘的上方5~10mm，股直肌直头的起点在髂前下棘的上部，其为橄榄形，头尾长度为26.0±4.1mm，内外宽度为13.4±1.7mm。在髋臼解剖的钟表定位上，AIIS外侧缘位于1点到1点30分，内侧缘位于2点到2点30分，而股直肌腱的反折头位于12点的髋臼上凹。

髂前下棘撞击征（sub spine impingement，SSI）是指形态异常的AIIS（包括异常骨突增大和骨突方向异常）和股骨头颈部在深度屈髋时发生撞击，损伤盂唇、前关节囊和股直肌腱，从而引起不适症状。

AIIS的位置和形态与SSI的形成密切相关，Hetsroni通过CT三维重建对AIIS的形态进行了临床分型（图1）：Ⅰ型AIIS，其下缘和髋臼骨性边缘界限清晰并存在平缓的髋臼骨壁；Ⅱ型AIIS，其下缘延伸到髋臼骨性边缘，两者界限难以分清；Ⅲ型AIIS，其下缘向下突出超过髋臼骨性边缘。Ⅱ和Ⅲ型AIIS可能导致髋关节屈曲和内旋活动度受限，也可能是盂唇损伤的潜在解剖因素。

图1 AIIS的形态差异和临床分型A.Ⅰ型；B.Ⅱ型；C.Ⅲ型

造成AIIS形态异常的原因目前尚不完全清楚，既有先天因素如髋臼的局部后倾，也有后天因素如青春期过度活动造成AIIS被动牵拉继发骨性增生和骨突炎，还有继发于骨盆截骨术后AIIS的过度下移。

临床评估

SSI多见于运动活跃的年轻人，部分患者可能存在截骨矫形手术史或股直肌腱损伤史，多表现为髋关节深度屈曲和屈曲内收、内旋时腹股沟处疼痛，通常撞击试验阳性，以及屈髋90°时内旋受限。这与FAI的临床表现存在较大重叠，细致的体格检查可能会发现AIIS的压痛以及被动屈髋时的机械性受限。

关节腔内封闭注射试验是进行鉴别诊断和明确疼痛来源的重要手段，对有些可疑FAI患者进行注射，如果深屈髋时疼痛缓解并不明显，需要警惕是否同时合并SSI。尽管关节镜手术可以同时处理关节内的FAI和关节外的SSI，但是术前对AIIS进行评估并明确有无SSI是十分有必要的。

对于可疑的SSI患者，需要进行系统的影像学评估，包括骨盆X线正位及65°假斜位摄片、三维CT和MRI检查。AIIS的突出状况、有无撕脱性骨折、股直肌腱的钙化以及股骨颈的囊性变都应当在影像学评估中被重视。目前认为，三维CT是评估AIIS形态的最佳方式，MRI/MRA可以对盂唇和软骨的损伤进行细致的评估（图2）。

图2 AIIS形态的影像学表现

A.骨盆前后位X线片显示AIIS和髋臼前缘形成部分重叠，可能被忽视或被判读为交叉征阳性；B.65°假斜位X线片，可以显示AIIS的大致形态；C.Dunn位X线片显示AIIS异常骨突和头颈部的撞击关系；D.CT三维重建显示AIIS的形态；E.CT三维重建显示Ⅱ型AIIS和头颈部Cam畸形同时存在，使得屈髋位棘下间隙更加狭窄，盂唇受到对冲挤压；F. MRI显示盂唇撕裂

治疗和康复

非手术治疗方法包括调整运动方式、康复训练、物理治疗和封闭治疗，通常是患者的初始治疗方案，但临床疗效并不明确。

对于非手术治疗无效的患者有必要进行AIIS成形术。以往这种手术通过开放式手术完成，近年来关节镜微创手术逐渐成为主流（图3），而且关节镜下可以同时进行髋关节内病变评估和处理。术后康复并没有成熟和固定的方案，通常2～4周的拄拐部分负重和3～4周的异位骨化药物预防是必要的。

图3 关节镜下AIIS形态和打磨所见

A.盂唇部分剥离后显露AIIS增生（箭头）；B. 对髋臼缘上方的AIIS进行打磨成形（AIIS成形术）形成较为平坦的骨床