踝关节骨折的稳定性评估与治疗的研究进展

2023-01-10   文章来源:中华创伤杂志   作者:王诚,施忠民 点击量:494 我要说


踝关节骨折是骨科常见创伤,发生率为0.125%~0.179%。踝关节骨折在所有成人骨折类型中占6.1%,其中男性占41.6%,女性占58.4%。大多数踝关节骨折由旋转、轴向和水平间接暴力所致。除骨折外,距骨体与踝穴间隙常增大,从而合并有关节脱位及韧带损伤。踝关节稳定性由骨性结构与周围韧带支持,其中韧带结构是维持踝关节稳定的主要软组织结构。根据现有临床经验和技术手段可以明确并治疗踝关节骨折,但合并的韧带损伤在诊治过程中经常漏诊、误诊,同时微创、精准、个性化和早期康复的趋势对治疗提出了更高的要求。此外,现有踝关节骨折分型有时难以对临床决策提供指导,基于稳定性分类的治疗也许能够带来良好的结果。对于复杂损伤,需要深入了解骨折类型,并对软组织损伤进行仔细评估,以选择最佳治疗方案。


为深入探讨踝关节骨折的稳定性评估与治疗手段,笔者以“踝关节”“骨折”“韧带损伤”“稳定性”作为关键词,在中国知网、维普期刊数据库、万方数据知识服务平台等数据库进行检索,同时以“ankle”“fractures”“ligament injury”“stability”作为关键词,结合相应主题词和自由词在PubMed进行检索。检索时限为建库至2022年2月。文献纳入标准:(1)踝关节骨折分型和(或)治疗方式的相关临床研究;(2)踝关节稳定性与韧带损伤的临床研究;(3)文献以期刊论文为主。文献排除标准:(1)内容重复的文献或Meta分析;(2)无法获得全文的文献。最终引用文献58篇,其中英文53篇,中文5篇。笔者就踝关节骨折稳定性的含义、解剖结构、影像学评估,以及基于稳定性分型相关治疗等研究进展进行综述,为踝关节骨折的稳定性评估方法和相关治疗方式提供新思路。

1 踝关节骨折的稳定性

1.1 踝关节骨折稳定性的含义

随着对踝关节骨折的进一步认识,Lauge‑Hansen分型与Weber分型虽部分重叠,但并不涉及所有骨折类型。Michelson最初将稳定性踝关节骨折定义为踝关节受到损伤后,距骨在负重状态下可以在正常范围活动;将不稳定踝关节骨折定义为由损伤引起踝关节周围韧带等约束结构的破坏,从而导致距骨活动范围异常。随后Michelson等提出一套基于生物力学的踝关节骨折稳定性判断标准,将严重踝关节内外侧骨性和韧带结构破坏作为判断踝关节骨折不稳定的标准。具体包括:(1)任何骨折脱位;(2)双踝、三踝骨折;(3)有距骨移位,伴有内侧间隙增大。排除以上标准视为稳定性骨折。多项研究表明,即使很小的距骨移位也会显著减少关节接触面积,从而导致关节退变,故相对于胫骨的距骨外侧移位是不稳定骨折的最可靠判据。Alluri和Tan指出,不稳定踝关节骨折是双踝骨折、三踝骨折、踝关节骨折脱位、伴三角韧带损伤的WeberB型骨折及WeberC型骨折,而稳定性骨折指单纯WeberA型外踝骨折、踝关节侧位X线片显示移位<2mm的非粉碎性单纯外踝骨折(不伴有三角韧带损伤的WeberB型)。研究表明,按照踝关节稳定性进行骨折分类来判断是否需要手术干预能更有效指导后续治疗。Viberg等认为,虽然踝关节骨折的稳定性分型与Lauge‑Hansen分型及Weber分型具有很大程度一致性,但基于稳定性评估踝关节骨折的可重复性高于后两种分型。无论选用何种分型,关键是识别骨折与韧带、骨间膜等软组织损伤,明确骨折的稳定性。

1.2 踝关节骨折稳定性的解剖结构

踝关节结构在冠状位上犹如一圆环,构成环的骨和韧带结构维持踝关节稳定。踝环超过两处断裂者,不稳定可能性最大。实际上,踝关节在横断面上也可视作环形结构。1932年Henderson提出“三踝骨折”这一概念,主要涉及横断面上的内踝、外踝、后踝,以及三角韧带、外侧副韧带、下胫腓后韧带,但胫骨前结节和下胫腓前韧带在骨性结构中的重要性未被提及。最近Rammelt等提出“四踝骨折”概念,即三踝骨折伴胫骨前缘骨折,同时将胫骨前结节描述为第四踝/前踝。下胫腓联合、内外侧副韧带复合体对踝关节稳定性不可或缺。胫骨、腓骨间的稳定由下胫腓前、后韧带及骨间膜维持,下胫腓前韧带可限制踝关节24%外旋,下胫腓后韧带可限制内旋。胫骨远端腓切迹后侧面对维持腓骨的正常运动十分重要,并且通过手术固定该部位可以稳定下胫腓联合。外侧副韧带复合体主要限制距骨前移、内旋、内翻,稳定距下关节,其中距腓前韧带在抗内旋方面至关重要。内侧副韧带复合体又称三角韧带,能够限制距骨外翻,是最坚强的韧带,因此是维持稳定的关键结构。即使踝关节一致性完好,三角韧带浅层损伤所致的过度活动也会导致内侧纵弓扁平。全面评估骨折与周围韧带损伤情况有助于进行术前规划。

1.3 踝关节骨折稳定性的影像学评估

影像学是评估踝关节骨折稳定性的重要依据。负重位X线片作为腓骨远端骨折稳定性的最佳评估方法,可动态评估骨折稳定性,但患者因无法耐受负重易导致摄片不标准。有学者建议,踝关节骨折患者在可耐受前提下于1周内完善踝关节负重位X线片,以明确稳定性并指导后续治疗方案的制订。在孤立性旋后外旋型(SER)或WeberB型骨折中需进一步测量内踝间隙(MCS),其中MCS>4mm被认为是异常表现,考虑三角韧带损伤引起距骨外侧移位。但有学者认为这项数据准确与否存在争议。CT平扫+三维重建是评估复杂性踝关节骨折,尤其涉及后踝骨折的必需检查。研究表明,术前横断面CT诊断累及后踝骨折的准确率高于标准X线片检查。此外,术后CT检查可评估腓骨远端复位至胫骨腓切迹的准确性。负重CT能够区分潜在的稳定或不稳定SER骨折,以提供手术指导,但同样存在患者无法耐受情况。超声可用于评估孤立性外踝骨折的不稳定性,尤其对深三角韧带撕裂的敏感性为94.74%。MRI是诊断韧带损伤的“金标准”,对三角韧带深部完整性的评估可以有效区分骨折类型是否稳定。

2 稳定性踝关节骨折的治疗

稳定性踝关节骨折主要包括单纯WeberA型外踝骨折、踝关节侧位X线片显示移位<2mm的非粉碎性单纯外踝骨折(不伴有三角韧带损伤的WeberB型)。稳定性踝关节骨折的治疗原则为非手术治疗、功能位固定及早期康复锻炼。根据患者病情可采用石膏固定或功能性支具固定3周。患肢制动、抬高、冷敷,鼓励足趾、小腿肌肉等活动有助于减轻肿胀,更符合早期康复的理念。3周后在可耐受前提下佩戴行走靴早期负重。强调早期活动、康复锻炼,必要时接受康复科理疗,避免关节僵硬、活动受限等并发症发生。注意可经非手术治疗满意复位的骨折,尽量避免不必要的切开复位内固定。Karkkola等的研究表明,基于稳定性分型的稳定性踝关节骨折实施非手术治疗的效果更好,在长期随访中96%患者反映踝关节功能预后良好,且不需要手术干预。因此,稳定性骨折可以安全地进行非手术治疗。

3 不稳定踝关节骨折的治疗

不稳定踝关节骨折是由损伤引起踝关节周围韧带等约束结构的破坏,从而导致距骨活动范围异常。主要指双踝骨折、三踝骨折、踝关节骨折脱位、伴三角韧带损伤的WeberB型骨折及WeberC型骨折。距骨移位>1~2mm的不稳定骨折及非手术治疗失败的稳定性骨折均需要行手术复位。手术治疗的目的是纠正距骨移位,恢复踝关节正常解剖关系。急诊处理应尽快闭合复位、石膏固定,无法复位或移位的骨块对软组织产生压迫者可行急诊手术复位、外固定架临时固定,尽快消肿以便Ⅱ期手术。

3.1 不稳定踝关节骨折的手术治疗

切开复位内固定:切开复位内固定是踝关节骨折的主流治疗方法。由于解剖和损伤机制相对复杂,建议勿将踝关节骨折手术治疗误认为是住院医师水平的手术。近年来微创手术技术伴随加速康复外科(ERAS)治疗模式在踝关节骨折中的应用越来越广泛,踝关节骨折的诊治逐渐转变为以患者为中心的多环节多模式优化策略,可以在围术期实现患者多环节诊治过程的优化。另外,外科手术技术的发展离不开手术器械和内置物材料的改进。目前,内固定材料需要兼顾微型化、解剖化、微创化,顺应微创要求。例如,伴骨质疏松患者使用锁定钢板可改善生物力学稳定性。新一代的生物可吸收螺钉,例如镁螺钉、镁合金螺钉及聚丙交酯螺钉、聚L‑丙交酯螺钉等均可减少二次手术,同时具备一定的生物强度,可能是将来内固定的选择。因此,手术治疗的关键在于优化围术期处理措施,选择标准的微创手术技术,恢复关节稳定性,提供可靠内固定。

关节镜的应用:关节镜下复位与微创手术治疗(ARMIS)或许是另一可供选择的手术方式。关节镜能够有效识别和治疗踝关节骨折相关关节内病变,是一项有价值、有前途的发展中技术,证据等级Ⅱ级。具体来说,该技术能较好地评估距骨骨软骨损伤、韧带损伤、下胫腓联合不稳定,同时进行关节清理、韧带修复等操作。具备该技术条件者可行全镜下复位经皮螺钉/钢板内固定。ARMIS还能减少术后疼痛,缩短住院时间,降低并发症和再手术发生率。然而,ARMIS技术由于操作空间狭窄、手术时间长、辐射剂量高、学习曲线长等原因未充分普及。另外,关节镜下复位很少被描述为内踝骨折的常规复位方式。目前,需要更多随机对照研究来评估关节镜在复杂踝关节骨折中的有效性。综上所述,ARMIS技术不仅能推动踝关节骨折手术精准化、微创化,还能获得更满意的疗效,但适合兼具踝关节骨折切开复位内固定治疗和踝关节镜治疗经验的外科医师。

经皮内固定技术:腓骨微创手术治疗主要是指骨折经皮复位,采用加压螺钉或解剖型钢板内固定。目前,已开发出多种腓骨经皮螺钉装置,包括可变远端锁定螺钉及下胫腓联合固定螺钉。但腓骨经皮螺钉内固定的局限性在于周围软组织刺激、二次手术去除、腓骨短缩及难以控制骨折旋转。微创钢板内固定技术(MIPO)也是治疗腓骨远端骨折移位的替代方法。MIPO不仅提供相对稳定性,还具有高愈合率和低并发症发生率。Saxena和Yun的研究显示,骨膜外钢板愈合率和内固定去除率与传统切开复位内固定无明显差异。另外,腓骨髓内钉技术(IMN)不仅用于外踝解剖复位,还可在下胫腓增宽时通过髓内钉钉孔置入2枚以上下胫腓螺钉维持稳定。近年来,IMN已被证实发生并发症的概率比传统切开复位内固定更低。IMN的适应证主要包括所有移位且累及外踝的骨折、不稳定的内踝骨折及骨折脱位,以及周围软组织严重受损。目前尚未得出经皮螺钉内固定、MIPO和IMN何种是最佳技术的结论。

目前内踝经皮无头加压螺钉内固定已广泛用于临床,显著降低了隐神经、大隐静脉损伤风险。后外侧入路经皮螺钉内固定对一些无须切开复位或有禁忌证的后踝骨折患者来说更为适合。Wordie等采用经皮螺钉内固定技术联合IMN治疗不稳定踝关节骨折患者,平均随访3.7年后并无螺钉相关软组织并发症发生。Saini等设计了关节小切口辅助下经皮螺钉内固定的手术方法。Hancock等近期报告双胫骨经皮空心螺钉固定治疗老年不稳定踝关节骨折的成功案例,提供了更为新颖的微创固定方式。另外,前外侧入路MIPO是治疗胫腓骨远端同水平骨折的有效方法,且并发症发生率低。总的来说,与时俱进的经皮内固定技术可以在围术期实现患者诊治过程的优化。

3.2 不稳定踝关节骨折合并韧带损伤的治疗

合并外侧副韧带损伤:踝关节骨折合并外侧韧带损伤分度中,Ⅰ度、Ⅱ度韧带损伤采取非手术治疗效果良好。外踝撕脱骨折与合并Ⅲ度韧带损伤者因稳定性差,需行外侧副韧带修补术。仅固定骨折而不修复外侧韧带患者的术后稳定性及预后如何,目前缺乏此方面的临床研究。距腓前韧带(ATFL)足印显露与关节镜入路具备一定程度的相关性。Broström‑Gould技术是外侧副韧带修复的传统方式,尤其合并下胫腓联合或三角韧带损伤、严重畸形、严重距下关节不稳定时更具优势。镜下改良Broström技术在避免额外开放切口的同时可获得较为可靠的临床结果。另外,全关节镜下应用带线锚钉进行外侧韧带修复因直观观察ATFL损伤情况,兼顾切口小、软组织损伤轻微、美观等优势,以及与Broström‑Gould技术相当的生物力学强度,最终可获得满意结果。但手术医师需熟悉踝关节镜下解剖,具备踝关节镜相关经验,学习曲线长。综上所述,切开复位内固定联合ATFL修复是治疗踝关节骨折合并外侧副韧带损伤的可行方法。

合并内侧副韧带损伤:近二十年来,内侧柱在维持踝关节稳定性中的关键作用愈发受到关注,尤其是三角韧带。骨折合并三角韧带损伤常发生于SER、旋前外旋型(PER)、旋前外展型(PA)损伤或距骨移位的WeberB、C型骨折中,并直接影响稳定性。三角韧带是否需要修补意见尚未达成统一。Lee等提出假如内踝固定、腓骨解剖复位,附着的三角韧带则会恢复一定程度的稳定性,似乎没有必要进行韧带修补。但有国内学者认为,当三角韧带断裂而内踝完好无损时会发生“双踝等效骨折”,并指出在坚强固定的基础上修复三角韧带有助于恢复踝关节内侧解剖,获得较好的短期疗效。不稳定踝关节骨折中三角韧带的修复,对后续预防踝关节内侧疼痛、慢性不稳定和继发性关节炎十分重要。三角韧带急性损伤嵌顿时,建议Ⅰ期行内侧间隙探查清理三角韧带修补术。目前,钻孔修补和缝合锚钉修补均可取得良好效果,尤其是高度不稳定骨折。合并有下胫腓联合损伤者行三角韧带修补可维持内侧柱稳定,获得更好的内侧间隙,减少踝关节不稳定发生率。维持三角韧带完整性,对于踝关节骨折的稳定性可起到决定性作用。

合并下胫腓联合损伤:踝关节骨折合并下胫腓联合损伤患者发生距骨穹窿损伤的风险大大增加。对于腓骨高位骨折、下胫腓联合完全损伤的评估,及后踝骨折和(或)下胫腓后韧带损伤时的复位,关节镜技术的准确性远大于切开复位内固定。螺钉固定一直以来是治疗联合损伤的“金标准”,越来越多的外科医师选择将螺钉留在患者体内。锁扣带袢钢板弹性固定是另一安全可行的修复方法,优势在于可以早期负重,张力和稳定性可调节,后期无须二次手术取出,同时允许下胫腓联合一定程度活动。双袢钢板可经不同角度固定,稳定性更好,但价格也更昂贵。Lehtola等在长达6~8年的随访中证实,螺钉固定与弹性固定两种方式均能很好维持下胫腓联合复位。螺钉固定结合弹性固定的混合固定技术也是提供长期稳定性的一种方法。Xian等对合并下胫腓联合损伤的不稳定外旋型踝关节骨折患者采用新型弹性联合钩板(ESHP)固定下胫腓,也获得良好的临床结果。另外,后踝骨折碎片可能影响下胫腓联合稳定性,手术复位固定后踝远比下胫腓联合固定更为重要。根据具体损伤选择个性化的下胫腓固定方式,可通过下胫腓联合稳定进而增加踝关节骨折稳定性。

3.3 特殊类型不稳定踝关节骨折的治疗

特殊类型的不稳定踝关节骨折主要包括Maisonneuve骨折、Bosworth骨折、Logsplitter骨折和Tillaux‑Chaput骨折等。(1)Maisonneuve骨折由于常合并下胫腓联合及内踝损伤,是一种不稳定骨折。内侧结构先行修复,距骨、腓骨也随之复位,最后可选择螺钉固定或弹性固定下胫腓联合。(2)osworth骨折特征是腓骨骨折近端绞锁于胫骨后外侧,常合并后踝、内踝骨折及下胫腓联合、三角韧带损伤,属于不稳定骨折,经早期积极手术复位后的结果仍令人满意。(3)Logsplitter骨折特征是距骨向上嵌入导致下胫腓联合损伤,也属于不稳定范畴,可Ⅰ期行清创、支架外固定,单纯腓骨骨折者先处理外踝骨折,伴有“天花板骨折”者先修复胫骨远端关节面。(4)Tillaux‑Chaput骨折下胫腓前韧带胫骨附丽部撕脱骨折在最新概念中被描述为“四踝骨折”中的前踝骨折。Tillaux‑Chaput骨折往往在踝关节正、侧位X线片中不易发现,通过三维CT可明确骨折全况。正确诊断、及时治疗是早期复位、预防并发症的关键。

4 总结与展望

根据踝关节稳定性进行的骨折分类在预测手术、指导后续治疗方面更为有效,影像学检查是评估踝关节骨折稳定性的重要依据。不稳定骨折大部分需要直视下或关节镜下行复位内固定,微创手术技术由于结果满意、顺应ERAS潮流也在临床受到青睐。无论稳定与否,一旦骨折与周围韧带损伤处理不当,后期会导致下胫腓联合增宽、慢性踝关节不稳定和创伤后关节炎。因此,根据患者的损伤特点及影像学资料早期确定踝关节骨折的稳定性,全面充分评估损伤的解剖结构,对于不稳定踝关节骨折采取早期手术进行复位,个体化选择开放手术方式或关节镜、经皮内固定等微创手术方式,最后结合新型材料与技术实现周围损伤韧带的精准修复,以提供微创、精准、个性化治疗,仍将是骨科专业未来的临床思维与诊疗模式,以及相关研究中的重点方向。

参考文献:略

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