全膝关节置换常见并发症及其处理方法

2023-01-06   文章来源:髋膝关节置换术操作规范(2022年版)   作者:骨科在线 点击量:615 我要说

全膝关节置换术(TKA)是目前治疗各类原因所致的膝关节病变的有效办法之一,随着人工膝关节置换术技术的日趋成熟,手术适应证有进一步扩大的趋势,而人工关节置换术后的相关并发症,包括感染、神经血管损伤、假体位置不良、假体周围骨折等,需要引起广泛的重视和妥善处理。

假体周围感染


感染是人工膝关节置换术后最严重的并发症之一。综合患者的临床表现、实验室检查(血常规、红细胞沉降率、 C反应蛋白等)以及影像学资料有助于明确诊断。必要时行关节穿刺,关节液白细胞计数及培养检查,明确诊断并获取感染病原体,行药敏试验以指导抗菌药物的应用。

术前应排除活动感染,并积极治疗患者存在的各部位可能的隐匿感染,术中严格遵循无菌原则并精细操作,预防性应用抗菌药物等均为必要的预防措施。

假体周围感染治疗选择包括:单纯抗菌药物治疗、清创+更换部件、清创+一期翻修、清创+分期翻修、关节融合、截肢等。手术治疗时,正确使用抗菌药物和彻底清创是关键。清创术时可考虑一期或二期假体置换。有关假体周围感染诊治具体方法可参考假体周围感染相关共识。

深静脉血栓及肺栓塞

深静脉血栓的发生通常与高凝状态、静脉血流缓慢和血管壁内膜受损有关。术后不必常规检查超声,但若出现明显下肢肿胀等表现,可行下肢深静脉超声检查。

术后应采取措施预防深静脉血栓。根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》结合患者具体情况,选用单纯物理康复方法或药物+物理康复预防方案。药物可选用抗凝药物,需注意预防血栓药物均有增加出血的风险。建议药物预防同时,采取机械性辅助措施,可包括肢体抬高、穿弹力袜、下肢主(被)动活动以及使用间歇性充气脉冲泵等。

术后应严密观察,一旦发生深静脉血栓或由此而引起的肺栓塞等严重并发症,应请相关科室协助采取积极治疗。

切口愈合不良

表现为切口脂肪液化、拆线后切口裂开等。切口愈合不良与患者自身健康状况、局部情况及手术操作有关,其高危因素包括:类风湿性关节炎、贫血、糖尿病、肥胖、长期服用激素、吸烟饮酒等,术前应充分评估并预防。此外,手术或止血带使用时间过长、切口周围软组织损伤过重、手术器械牵拉过度等,都将增加切口愈合不良发生率。

神经损伤

全膝关节置换术中最容易损伤的神经是腓总神经,损伤后,足下垂通常在术后即刻出现,也可能会延迟出现。其发生原因可能与多个因素相关:①拉钩放置不当,钩尖部分划伤腓总神经;②术中为纠正残余屈曲角度或外翻畸形导致拉伸伤害;术后血肿压迫腓总神经或体位压迫;④膝关节周围“鸡尾酒”注射损伤神经;术中止血带使用时间过长;⑥术后包扎过紧等。

因此术中应轻柔操作,假体植入前冲洗时也应注意防止膝过伸,防止损伤神经可能。当出现足下垂后,应立即移除加压性敷料并将膝关节屈曲20°~30°,局部冷敷同时给予神经营养药物和激素。如果处理后足下垂依然存在,可以进行超声检查神经连续性,核磁扫描以评估是否存在血肿等,必要时行神经电测试。保守治疗方案还包括物理治疗和使用辅助支具(避免长期足下垂导致跟腱挛缩)等。

血管损伤

全膝关节置换术血管损伤有四个主要原因:①患者有基础血管疾病,如动脉粥样硬化、糖尿病、下肢动脉闭塞等,在此基础上发生血管并发症;②应用止血带引起栓塞和供血不足,主要发生在股浅动脉;止血带放松时可导致动脉内膜剥脱,引起血流缓慢,继发血栓导致供血不足加重;③存在严重屈曲畸形,后关节囊及腘血管挛缩,畸形矫正后牵拉腘动脉,导致内膜损伤;④手术时摆锯、手术刀、拉钩或骨水泥块直接刺破或切断血管。

应重视术前采集病史和体格检查,发现血管损伤的危险因素并进行积极预防,对高风险患者可在术前行多普勒超声或血管造影检查。此外,止血带与膝关节置换术血管损伤有关,当患者存在外周动脉疾病(如动脉闭塞)时建议尽可能避免使用止血带。

假体周围骨折

全膝关节置换术后假体周围骨折发生率为0.1%~2.5%,而股骨髁上骨折是最常见的类型。相关的风险因素有:①患者骨质疏松、高龄、类风湿性关节炎、长期服用糖皮质激素等;②术中假体位置不当或内植物造成应力遮挡;③术后活动量较大;④外伤等。治疗方案应综合考虑患者一般情况、假体稳定性、骨折类型和骨质疏松程度等,可采取保守治疗或手术。

关节不稳定

膝关节置换术后不稳定分为冠状位不稳定、矢状面不稳定和全方位不稳定。膝关节不稳可表现为局部疼痛、膝关节反复肿胀积液、步态不稳等。发生的主要原因是术中软组织未能获得良好平衡,韧带损伤,截骨量过大,假体过小,垫片太薄等。治疗上可首先采取股四头肌功能锻炼,支具固定等方法,对保守治疗无效者可进行翻修手术。

术后膝关节活动受限

膝关节术后活动受限与多种因素有关,包括术前膝关节活动状态、手术操作、假体选择及术后康复训练情况等。术前膝关节僵直状态是术后发生屈曲受限的独立危险因素。术中应注意软组织适当松解及假体的正确安放,同时术后应予以患者良好的镇痛,从而支持患者进行积极、合理的康复锻炼。

髌股关节并发症

常见情况有:膝前痛、弹响或摩擦音、髌骨轨迹不良等,发生因素包括:①股骨假体外旋对位不良;②胫骨平台内旋;③术前髌骨半脱位,外侧支持带挛缩;④膝外翻;⑤假体设计因素(需行髌骨置换以实现良好的髌股匹配)等。应根据具体情况进行相应的处理。

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