桡骨头骨折之一“依据赤道线选择切口治疗桡骨头骨折”

2022-11-10   文章来源:山西医科大学第二医院   作者:梁炳生 点击量:441 我要说


一、分型


Mason1954年分四型:

①无移位;

②有移位;

③粉碎;

④合并肘脱位及冠突骨折,称之恐怖三联症。


图1 Mason分型

山西医大二院分型,根据CT分型:

依据桡骨头赤道线分型,大部分关节内的桡骨头骨折(Mason2型),都会累及桡骨头的前外1/4。分为:

① 桡骨头前半球骨折;

② 桡骨头后半球骨折。

图2 桡骨头骨折2型赤道前半球骨折

二、治疗

根据骨折分型决定治疗方案

1、非手术治疗

1型 无移位骨折屈肘90°用石膏托进行固定,2~3周拆除固定,练习活动。

2型 骨折试行手法整复

推挤复位法:患肘伸直,一助手牵引上臂,术者一手牵前臂在肘关节内收位来回旋转,另一手的拇指用力从桡骨头的下外方向上及向尺侧推挤,使其复位。

撬推复位法:患肘伸直,前臂稍旋后。术者两手拇指交叠紧压于桡骨头上其余手指合抱于尺骨鹰嘴部,令助手双手握住前臂远端,沿尺桡两个方向做撬摆动作。每当助手做撬摆动作时,术者两拇指用力推压桡骨头,使移位的桡骨头逐步回复到张开的关节间隙内。

2、手术治疗

需要手术患者,建议24h内急诊手术,减少异位骨化。3型4型骨折与手法整复不成功的2型骨折需要手术治疗。

三、手术治疗程序

1、入路选择

①EDC入路:2型3型桡骨头赤道线前半球骨折,选择EDC劈开入路(Extensor Digitorum Comunis入路)指总伸肌劈开入路更为靠前,可以更容易的显露桡骨头赤道前侧,方便手术时固定。

图3 EDC入路指总伸肌劈开入路DC入路中,确定DC肌后,自其在肱骨外上的起点正中间切开,向远端题伸至肱桡关节以远25mm处,在外侧切带复合体(起于肱骨止于尺骨),在其尺骨附着点的前方切开外侧关节囊

图4 EDC入路延长的DC入路的创伤较小,因为它保留了尺侧腕伸肌的起点和指总伸肌起点的后半部分.EDC劈开入路可以提供更大、更可靠的烧骨头前部骨折的显露,可以减少医源性出损伤尺外侧鼎副韧带并引起后外侧旋转不稳定的风险

Kocher入路(肘后外侧入路)适用于2型3型桡骨头赤道线后半球骨折。

起自肱骨外上髁后侧,沿伸肌群后缘向远侧延长4~5cm至尺骨上端外侧缘。(斜向尺骨后侧,止于鹰嘴尖下方6cm处)。自尺侧伸腕肌与肘肌间隙分离。肘肌向尺侧,尺侧伸腕肌向桡侧牵开。

图5 Kocher,入路自肘后肌与尺侧伸腕肌间隙劈开

2、手术方式选择

①1.0mm克针或2.7mm螺钉固定,骨折复位巾钳固定,保持骨折块血运,关节面解剖复位,内固定。应旋后位,克针从骨折块前半部打入;然后旋前位,克针从骨折块后半部打入。用手动埋头器磨出埋头孔。再拧入螺钉。与骨折面垂直固定,经桡骨头非关节面穿钉。

注意:钉帽在非关节边缘;螺丝钉垂直于骨折线;螺丝钉远端不与尺骨关节面接触。

③ L型钢板固定

前臂中立位,桡骨小头外后40°扇形,为最佳钢板放置安全区,适合于粉碎骨折。

前臂旋转中立位时,桡骨头切面10点(左侧10点,右侧2点)为中心的110°弧形范围为钢板放置相对安全区。

图6 桡骨头内固定安全区

桡骨头边缘的前外1/3缺少关节软骨,且在旋转时不会撞击尺骨的桡骨切迹,适合于放置内固定。微型钢板型边缘平行于环形关节面,并低于软骨面1~2mm。桡骨小头近端为一凹陷关节面,坡度20~30°,螺丝钉方向向近侧倾斜20~30°。

3、手术病例

图7 桡骨头2型 赤道半球骨折

图8 EDC入路切口

图9 骨折固定

四、手术后康复

1、术后2到3周前臂可进行轻缓的旋前、旋后锻炼;术后4周进行轻缓的肘关节屈伸锻炼,同时肩关节、腕关节可进行大幅度的关节活动锻炼;六周去除外固定,进行力量以及负重锻炼;三月愈合。

五、并发症

①固定失败、功能障碍;②异位骨化;③桡神经损伤;④儿童骺板早闭;⑤桡头坏死;⑥骨化肌炎(伴肘脱位及头部外伤是术后异位骨化的高危因素);⑦桡神经深支损伤;⑧创伤关节炎;⑨骨不愈合。以上九大并发症需针对性防治,并且做好手术前医患沟通。

六、随访

随访过程中评估患者的肘关节功能评分(MEPS)、上肢功能评分(DASH)、美国肩肘外科协会评分(ASES)。

小结:

1、CT桡骨头横切面9点至3点作为赤道线,依据桡骨头赤道线分型分为:

①桡骨头前半球骨折;②桡骨头后半球骨折。

图10 以10点为中心110度范国为置板安全区

2、依据赤道线骨折类型选择EDC入路或Kocher入路切口,显露更充分,治疗更精准。

3、依据赤道线分型提出“桡骨头安全区”概念,即前臂旋转中立位时,桡骨头横切面10点(左侧10点,右侧2点)为中心的110°弧形范围为钢板放置相对安全区。此区域关节软骨覆盖率较低,且在旋转时不会撞击尺骨的桡骨切迹,适合于放置内固定。

参考文献:

[1]Outcomes using the extensor digitorum communis splitting approach for the treatment ofradial head fractures.

[2]Han F,Teo AQ,Lim JC,Ruben M,Tan BH,KumarVP.

[3]J Shoulder Elbow Surg.2016Feb;25(2):276-82.


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