来源：Annals of Translational Medicine

发表时间：2022年10月18日

作者：曹发奇，谢旭东，胡益强，周武，米博斌，刘梦飞，刘国辉

单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科

股骨转子间骨折是骨科中最常见的骨折之一，约占所有骨折的3.1%。多发生于60岁以上的老年患者，是一种严重的髋部骨折。随着社会老龄化的进展，该骨折的发病率逐年上升。

目前，对于不稳定型股骨转子间骨折，通常在骨科牵引床(traction table，TT)上使用股骨近端抗旋转髓内钉(proximal femoral anti-rotation intramedullary nail，PFNA)，以获得满意的复位和固定。然而，在应用骨科牵引床复位时，复位时间长，可能会引发阴部神经麻痹以及足部和踝关节的牵引损伤等并发症。

针对此局限性，河北医科大学第三医院张英泽院士基于生物力学原理、系统解剖学和临床研究基础，率先提出了顺势复位理论，并自主研发了顺势双反向牵引装置(double reverse traction repositor,DRTR)。其作用原理是通过对骨顺势牵引，将牵引力作用于骨折两端，进行双向、反方向牵引。由于与四肢的机械轴线高度一致，并且利用关节和软组织的牵引力以及人体自然轴线进行复位，使复位质量明显提高，其牵引力也明显增强。

目前的研究表明，与TT相比，DRTR在治疗股骨转子间骨折、股骨干骨折、股骨远端骨折和胫骨平台骨折中具有复位效果稳定、操作简单等优势，这引起骨科医生的广泛关注。然而，DRTR在治疗老年不稳定型股骨转子间骨折的临床安全性和有效性尚不清楚。因此，本研究回顾性分析了2018年10月至2020年12月成功随访的42例老年不稳定型转子间骨折患者的临床资料，分析并比较DRTR微创复位和传统TT复位对患者术中、术后以及预后的影响。

纳入病例特点

2018年10月至2020年12月，共42例老年不稳定型股骨转子间骨折患者符合本研究的纳入标准，随机分为DRTR组和TT组。DRTR组共纳入20例患者，其中男性15例，女性5例，年龄(62-85)岁，平均年龄(72.1±6.6)岁。DRTR组骨折AO分型：31-A2.2型5例，31-A2.3型9例，31-A3.1型4例，31-A3.2型2例。

TT组共计22例，其中男性16例，女性6例，年龄(62-83)岁，平均年龄(70.8±6.1)岁。本组骨折AO分型为：31-A2.2型6例，31-A2.3型10例，31-A3.1型3例，31-A3.2型3例。

不稳定型股骨转子间骨折分型(AO分型)

A1型：股骨转子间简单两部分骨折，内侧骨皮质存在良好支撑，外侧骨皮质完好，其中A1.1型为沿转子间线的骨折，A1.2型为沿转子间线的骨折且骨折线通过大转子，A1.3型为顺转子间骨折，骨折线至小转子下；均为稳定型骨折。

A2型：股骨转子部粉碎性骨折，内侧皮质在多个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好，其中A2.1型有1个中间骨折块，A2.2型有数个中间骨折块，A2.3型向小转子下延伸超过1 cm；其中A2.1型属于稳定型骨折，其余为不稳定型骨折。

A3型：骨折线经过外侧皮质，其中A3.1型和A3.2型均为简单骨折，A3.1型骨折线由外下斜向内上，A3.2型为横行骨折线，而A3.3型为粉碎性骨折；均为不稳定型骨折。

股骨转子间骨折AO分型

操作方法

在病人全身麻醉成功后进行手术。患者取仰卧位，患侧用填充物垫高。术前准备按照DRTR复位和常规骨科TT复位方法进行。

DRTR微创复位：股骨髁上置入3.0克氏针。在髂前上棘近端2cm做一个小切口，插入股骨近端牵引棒，连接DRTR的牵引弓和牵引器。骨牵引必须沿着股骨的长轴进行，并进行拉伸，直到大腿肌肉收紧。

术中DRTR应用图

常规TT复位：安装并调整TT，患者仰卧于TT上，四肢固定。牵引时，患肢适当内收内旋。

C臂X线透视引导下牵引复位并调整骨折断端位置，至骨折端复位。自大转子近端行纵向切口，长度为5-7cm。将主钉导针插入股骨大转子顶端，C臂X线检查确认导针已进入股骨髓腔，位置良好。开口扩打开髓腔，插入合适PFNA主钉，在透视位置下沿股骨颈方向钻入头钉导针。透视后，头钉导针正位位于股骨颈中下三分之一，侧卧位位于股骨颈中心，深度确定至股骨头软骨下骨位置。测量深度后沿头钉导针开口钻钻开皮质骨，置入适当的头钉，透视满意后锁定。然后借助导向器锁定远端锁钉。最后拧入主钉近端的尾帽并缝合伤口。

术中透视图。DRTR复位后股骨转子间骨折前后位(a)和外侧位(b)影像学图；(c、d) 置钉后的侧位图；(e、f) 置钉后的前后位图

两组患者术中情况比较

DRTR组术中复位时间为(34.8±7.6)min，明显短于TT组的复位时间[(56.6±9.3)min(P<0.0001)]。同样，DRTR组平均手术时间[(87.1±12.2)min]明显短于TT组平均手术时间[(123.1±15.0)min(P<0.0001)]。然而，两组患者在切口长度(P=0.1619)和术中出血量(P=0.3941)方面的差异均无统计学意义。

两组患者术中情况比较

比较两组患者的术后随访情况

随访过程：术后1、3、6、12个月，通过电话和门诊检查进行随访。所有患者在门诊复查时均拍摄盆腔前后、侧位x线片。随访时间为8-15个月，平均随访时间为12个月。

术后及随访时的影像学图。(a, b)术后1个月的X线图；(c，d)术后3个月的X线图；(e)术后6个月的切口图；(f)术后6个月的髋关节功能图

在患者术后的随访过程中，两组患者的骨折愈合时间(P=0.2350)和术后一年的髋关节Harris评分(P=0.4496)无统计学差异。

两组患者的术后随访情况

总结和展望

本研究表明，与骨科TT相比，应用DRTR微创复位治疗老年不稳定型股骨转子间骨折具有明显减少术中复位时间和手术时间的优势，但在切口长度、术中失血量、术后骨折愈合时间及术后一年髋关节功能的Harris评分方面，差异无统计学意义。

本研究的随访时间为8-15个月，平均随访时间为12个月。TT组中有1例患者术后发生下肢肌间静脉血栓形成。其他患者术后及随访期间均未出现其他手术相关并发症。

综上所述，与传统骨科TT相比，采用微创DRTR复位治疗不稳定型股骨转子间骨折具有一定的优势，值得临床推广。

参考文献：略