股骨头坏死是指诸多原因影响股骨头内血供，造成股骨头内结构改变，最终导致股骨头塌陷的疾病。其病理学变化主要为股骨头内骨细胞死亡，大量死骨吸收导致股骨头结构改变，丧失承重作用，最终出现软骨下骨折和股骨头塌陷。疾病早期如果没有及时干预和治疗，超过85%的患者在2年内会出现软骨下骨折，股骨头逐步塌陷，继发骨关节炎。一旦患者出现髋关节疼痛加重、活动受限等情况，则预示着疾病已经进入中晚期阶段，这时药物保守治疗往往效果不佳，而保髋手术可以保留患者的髋关节，延缓甚至逆转股骨头坏死的发展，其在年轻患者的治疗中意义重大。目前临床上应用较为广泛的保髋手术有髓芯减压术、骨移植术、钽棒植入术、外科脱位技术以及股骨近端截骨术等。本文就上述几种常用的保髋手术作一综述。

1 髓芯减压术

单纯髓芯减压术

髓芯减压是指通过对股骨头进行钻孔，减轻其内压力，以增加坏死区的静脉回流，改善局部微循环。减压的同时清除了部分坏死组织，为坏死区域的修复和新生骨组织生长提供了条件，可达到控制疾病进展的目的。髓芯减压可以有效缓解疼痛，恢复髋关节功能，提升患者的生活质量。也有研究指出，单纯髓芯减压虽然去除了部分坏死骨组织，但却没有给予股骨头内部适当的力学支撑，会导致应力集中于减压部位，甚至可能加速股骨头的塌陷。

髓芯减压联合力学支撑物

髓芯减压联合力学支撑物可给予股骨头内部适当的生物力学支持，维持股骨头正常的解剖形态，促进软骨下骨的修复，降低股骨头塌陷发生率。现阶段临床常用的力学支撑物主要有移植骨及多孔钽棒等。髓芯减压联合移植骨可改善血流动力学，促进股骨头血运的重建，有利于髋关节功能的恢复。有研究指出，髓芯减压联合多孔钽棒植入与骨移植相比，患者术中出血量更少，手术及住院时间更短，术后髋关节功能更佳。但是钽棒植入时若出现失误或植入失败，不仅会使手术难度增加，而且会给后期的关节置换带来挑战。因此，临床应根据患者病情选择适宜的力学支撑材料。

髓芯减压联合生物制剂

股骨头坏死的发病机制尚不明确，但骨细胞死亡是其病程的共同途径。为促进骨质再生，髓芯减压联合生物制剂成为一种有效的治疗方法。近年来常用的生物制剂有骨髓间充质干细胞（BMSCs）和富血小板血浆（PRP）等。2002年，Hernigou等首次提出注射BMSCs与髓芯减压相结合的技术，主张将生物制剂注射到股骨头内（经减压后）的坏死区域。这种方式可减轻患者疼痛，降低股骨头塌陷的发生率，治疗早期股骨头坏死的效果显著。PRP作为富含多种生长因子的自体血小板浓缩物，可以刺激成骨、防止早中期坏死股骨头的进展塌陷，有效提高了保髋的成功率。

髓芯减压难度较小，操作简单易行;但死骨去除不彻底，无法为股骨头提供更好的支撑。临床上常将其作为基础术式，联合骨移植、多孔钽棒植入及注射生物制剂等多种手段。

2 骨移植术

非血管化骨移植术

非血管化骨移植术是指清除坏死区的骨组织，植入具有骨诱导和骨传导作用的骨移植物（自体骨或同种异体松质骨），为股骨头内部提供生物力学支撑，使股骨头获得良好的稳定性，以促进坏死区域的修复和新生骨组织生长。目前非血管化骨移植主要有Phemister技术（髓芯减压通道）、活板门技术（股骨头开窗）和电灯泡技术（股骨头颈开窗）。这三种技术各有优缺点，据相关文献报道，正确使用这些技术在早期股骨头坏死患者中可取得良好的疗效，由于术者的经验和技术不同，保髋成功率在55%~87%。

血管化骨移植术

血管化骨移植术在清除坏死组织的同时可恢复股骨头内的血供，使股骨头获得良好的机械支持，利于骨组织的自我修复。目前临床主要应用带血管的腓骨和髂骨移植。有研究表明带血管腓骨移植可以为股骨头软骨下骨提供有效再生能力。应用血管化和非血管化骨移植均能取得良好的临床疗效，相比较而言，血管化骨移植可以更快地修复坏死区域，使患者获得更好的髋关节的功能。

3 多孔钽棒植入术

多孔钽棒体积孔隙率高、骨诱导性好，有足够强的生物力学特性，可减少周围骨组织的应力，生物相容性和安全性良好，还能为股骨头软骨下骨板提供力学结构支撑，促进新生血管和新骨的长入，延缓股骨头塌陷。多孔钽棒植入可以提升早中期患者髋关节功能，延缓股骨头塌陷，临床疗效显著。多孔钽棒植入也存在弊端，如体内骨生长不足、费用高以及骨折等;若钽棒植入位置不佳，将其取出较为困难，也给后期行全髋关节置换带来了挑战。因此是否应用钽棒植入治疗早中期股骨头坏死也颇有争议。

4 外科脱位技术

外科脱位技术最早由Ganz提出，术中不会损伤旋股内侧动脉深支（股骨头最重要血供来源），能360°完全显露股骨头，让术者在完全直视下操作，因而是一种较为安全的治疗技术。外科脱位技术主要联合打压植骨治疗中晚期股骨头坏死（ARCOⅡ~Ⅳ期），在不损伤股骨头血运的情况下将其脱位，使髋臼和股骨头充分暴露。术中用细克氏针在股骨头颈部钻孔，根据股骨头渗血情况来判断血供。头颈开窗后能清晰地观察到坏死骨组织，将其彻底清除直至松质骨区均匀渗血，打压植骨至塌陷处软骨外观基本恢复正常。研究表明外科脱位技术可提供良好的手术视野，死骨清除更彻底，术中不易损伤软骨，短期临床疗效可观。

5 股骨近端截骨术

根据股骨头坏死的三柱理论[包括日本骨坏死调查委员会（JIC）分型和中日友好医院（CJFH）分型]，股骨头坏死是否进展塌陷取决于坏死病灶的位置和范围，负重区内坏死病灶在机械应力下会造成股骨头塌陷，最终导致骨关节炎。早在1978年Sugioka就报道了股骨近端截骨术治疗股骨头坏死可取得良好的临床疗效，对于JICC1和C2型患者，分别可以采用股骨近端内翻截骨和旋转截骨。股骨近端截骨指是在粗隆间截骨后通过旋转将负重区的坏死骨替换为正常的健康骨。健康骨位于承重区能够提供有效的支撑强度，减轻股骨头内的压力，利于坏死区域的修复。从长远来看，内翻截骨有效保持髋关节的功能可与全髋关节置换获得的临床满意度相媲美，是一项成功率极高的保髋技术。

与旋转截骨相比，内翻截骨具有更好的前景：①旋转截骨手术时间更长、术中出血更多；②内翻截骨仅需头段简单地内翻30°左右，但旋转截骨需将股骨头向前旋转60°~90°，难度更大；③股骨头并非完美的球形，旋转截骨后与髋臼的匹配性可能降低。截骨术的难度较其他保髋手术大，术中出血风险更高。

6 小结与展望

股骨头坏死致残率极高，早期发现、诊断和选择恰当的治疗方法十分重要。保髋手术对年轻患者来说是最佳的选择，能有效保持关节功能，拥有广阔的应用前景。髓芯减压作为股骨头坏死的基础术式，常联合骨移植、多孔钽棒植入以及生物制剂等治疗手段。非血管化骨移植为股骨头内部提供了力学强度支撑，能促进骨坏死区的修复和新骨的生长;血管化骨移植重建了股骨头内的血供，是中晚期股骨头坏死的一种有效治疗方法。多孔钽棒植入有着优异的生物相容性，但因其相关并发症及取出困难等不足，是目前争议较大的治疗手段。外科脱位技术联合打压植骨在不破坏血供的前提下提供了良好的手术视野，有利于充分清除坏死骨组织。截骨术相比其他术式长期生存率更高，但是手术难度大、操作相对复杂，临床应用并不广泛。

保髋手术治疗股骨头坏死可获得良好的短期疗效，长期疗效有待进一步研究。不同的保髋方案均有各自的优缺点，因此选取保髋手术时应结合患者的症状、身体条件、影像学表现及术者的经验等方面进行综合考虑。操作难度低及创伤小的手术更容易受到学者的推崇。随着骨科医生不断地交流学习及手术技术的提高，保髋手术治疗股骨头坏死终将取得更进一步的突破。

本文引自：文志，姚晨. 保髋手术治疗股骨头坏死的研究进展. 临床医学研究与实践，2022,7(11): 196-198.