作者：西安市红会医院 张世辉

胫骨上下段两者移行交界处，骨骼的形态转变，是骨折的好发部位。胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。

在解剖学上，胫骨被分为六区，如下图：

Ⅰ区(胫骨头区)：多为松质骨，皮质骨较薄，位于膝关节周围。

Ⅱ区(胫骨结节区)：皮质骨与松质骨交界，有较多的肌肉附着，骨膜较厚。

Ⅲ区(近侧中段骨干区)：皮质骨，有滋养血管通道。

Ⅳ区(中段骨干区)：皮质骨，单一的髓内血管供应。

Ⅴ区(远侧中段骨干区)：皮质骨与松质骨交界。

Ⅵ区(踝上区)：松质骨，皮质薄，位于关节周围。

胫骨的营养血管从胫骨上、中1/3交界处入骨内，在中、下1/3处的骨折营养动脉损伤，容易发生骨折延迟愈合或不愈合。

腘动脉在分出胫后动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走。此处血管固定，胫骨上1/3骨折时，可致胫后动脉损伤，可造成小腿下段的严重缺血或坏死。

胫骨髓内钉进针点的定位

髓内钉的开口，对应整个手术的成败是至关重要的，因为开口导致手术失败的例子比比皆是。

在冠状面上，进针点偏外会导致内翻畸形，而进针点偏内会外翻畸形；在矢状面上，进针点偏前会导致前凸畸形。

髓内钉有一个并发症，就是对半月板和关节软骨的损伤，而规避这一风险的最好方案就是进针点要精确。胫骨近端前缘的裸区(也叫安全区)，长1-3cm的宽度，短边更小，切开可直接看到这个位置。

经典髌下入路与常见问题

髌下入路常见问题：

膝关节半伸直位入路

髌旁入路：在内侧髌骨旁做手术切口，切开髌骨支持带，进入关节腔内，此手术入路需要进行髌骨半脱位。

髌上入路：进入关节间隙内进行操作，手术切口位于髌上靠近髌骨的部位，髓内钉从髌骨和结节间沟之间进入。

关节外髌旁入路：和第一种类似，切口可以在髌骨的内侧或外侧，唯一不同的是不进入关节腔内。

P，髌旁;EP，关节外髌旁;SP，髌上;LP，外侧髌旁

1. 髌上经髌韧带入路/(髌上入路);2.髌韧带旁入路(髌旁入路);3.内侧有限切口髌韧带旁入路(髌旁入路);4.内侧延长切口髌韧带旁入路(关节外髌旁入路);5.外侧髌韧带旁入路(关节外髌旁入路)

髌上入路

适应证：

(1)胫骨近端1/4骨折

(2)胫骨干节段性骨折

(3)胫骨远端干骺端骨折

(4)原已存在屈曲受限的髋关节或膝关节发生骨折(如髋关节退行性变或融合、膝关节骨关节炎)或不能屈膝或屈髋(如髋关节后脱位、同侧股骨骨折)

(5)胫骨骨折合并髌下肌腱处皮肤损伤

(6)胫骨过长的患者发生胫骨骨折(当胫骨长度超过透视可穿过的三角架的长度时，胫骨近端通常很难在透视下显示)

切口

体位

影像

优点：

(1)膝关节微屈状态，股四头肌松弛，利于复位骨折;

(2)利于术中前后位、侧位多角度透视;

(3)不影响术中使用经皮复位钳复位、置入阻挡钉以及进行腓骨和胫骨远端的固定;

(4)避免损伤髌腱，不需要等待髌腱修复，可以更早的进行功能锻炼。

缺点：

(1)切开关节囊进入关节腔操作;

(2)需要专用套管及更长的瞄准器(专用配套工具);

(3)关节软骨损伤可能;

(4)扩髓时的骨屑残留形成关节游离体;

(5)该系列产品价格昂贵。

操作过程：

髌外侧入路

仰卧于可透视手术床，铺巾前小腿下垫楔形垫。沿髌骨、髌腱外侧做一长约5cm的弧形切口，切开髌腱外侧支持带，牵开并保护脂肪热，触摸入点，克氏针定位，透视证实，用套筒将髌骨和髌腱往内侧推移，开口，置入导针，随后对骨折进行复位，再按照标准流程植入髓内钉。

术中优势同髌上入路。

体位：膝关节微屈，股四头肌松弛，利于复位。

透视：便于术中多角度透视，不必搬动患肢。

操作：不影响经皮复位、置入阻挡螺钉以及进行腓骨和胫骨远端的固定。

经典病例展示

(图片滑动展示)

术中操作视频