病例

女性，82岁，因髋关节炎晚期，对其后侧入路行左侧全髋关节置换术。术中逐步磨锉髋白，植入50mm的生物型白杯，并于后上方拧入两枚螺钉加固。内衬为32mm带20°高边的高交联聚乙烯内衬。股骨侧开锉后，打入生物型股骨柄。假体植入完毕，并确保关节稳定性后，逐层关闭术口。

术后常规X线检查显示股骨近端可疑无移位骨折（图1和图2）。CT扫描证实了骨折的存在，且已对假体柄的稳定性造成了影响（图3）。

图1 初次全髋关节置换术后左髋正位X线片，显示股骨近端一处可疑无移位骨折

图2 初次全髋关节置换术后左髋侧位X线片，显示股骨近端一处可疑无移位骨折

图3 CT扫描轴位片提示左侧股骨近端无移位假体周围骨折

流行病学

相对于初次置换，术中假体周围骨折（IPFs）在髋关节翻修术中发生率较高。文献报道使用骨水泥柄的初次THA的IPF发生率为0. 23%，而使用生物型柄的话，其发生率则上升至3%（数据源自MayeClinic,2016）。THA翻修手术中使用骨水泥假体IPF发生率为6%，生物型柄为19%。

危险因素

1.患者相关因素

女性。

老年，尤其是70岁以上患者。

股骨颈骨折。

既往手术导致的大块骨缺损或进行性骨溶解。

骨质疏松症（原发性或继发于类固醇或其他药物）。

维生素D缺乏。

骨量减少（继发于类风湿性关节炎、骨软化症、paget病、骨质疏松症、成骨不全症或地中海贫血症）。

既往髋部手术史（内固定螺钉孔或钢板末端导致的骨皮质应力集中）。

复杂解剖类型：股骨髓腔窄，发育性髋关节脱位（DDH），幼年型类风湿性关节炎（JRA），股骨骨量不足。

2.手术技术因素

选择生物型假体。

翻修手术。

取出固定良好的假体或打人新假体时均可发生IPF。在很多翻修病例中，磨损颗粒引起的骨溶解使得骨量减少，很容易发生骨折，尤其是在使用生物型假体的病例中。另外，一些翻修型假体柄采用加长柄设计，其形状与股骨弓无法很好地契合。

IPF的预防

预防IPF的关键在于制订详细的术前计划，风险因素评估，以及对手术难度的预测。具体包括详细询问病史，充分的临床检查，以及遵循必要的辅助检查。术前影像学检查应包括骨盆正位片以及患侧髋侧位片，必要时还需加拍髂骨斜位及/或CT扫描片，以进一步评估骨量丢失情况切。术前模板测量假体大小亦是必不可少的步骤。

初次THA手术中，术者需确保术口位置安全，大小合适，软组织松解恰当。而在翻修手术时，应预备额外的计划方案以应对可能出现的变数。取出假体时尽量减少可能造成的骨缺损。若股骨假体柄很稳固，就要考虑使用大转子延长截骨（ETO）。术者会在截骨远端预捆扎钢丝或钢缆，以防止骨折线进一步向远端延伸。

在髓腔侧准备时，应注意股骨干轴线和铰刀、锉及假体植入的方向。避免错误的扩髓，注意保护骨缺损部位。术中透视有助于确保假体在髓腔内中置位。

诊断与分型

及时发现是处理术中股骨侧假体周围骨折的关键。通过吸引、生理盐水冲洗以及擦拭的方式以获得清晰的术野。在股骨侧处理或植入股骨柄时，术者应注意股骨纵轴以及器械（例如髓腔锉或铰刀）的方向。如果植入时突然遇到阻力，则强烈提示有股骨骨折的发生。另外，植入假体柄若与术前测量的大小型号不一时，也要怀疑是否出现了假体周围骨折。总之，如果假体位置与锉及试模的位置有较大偏差时，应高度怀疑是否出现术中骨折并行X线检查。

当怀疑出现IPF时，应行术中X线透视以进一步确定。但通过术中X线片并不能完全排除骨折，尤其是一些无移位的骨折，又或是患者肥胖，或者X线片图像清晰度欠佳。因此，应结合临床表现和X线片综合判断。可在术后行X线检查或加做CT扫描以进一步评估（图2）。

分型

术中股骨假体周围骨折可使用Vancouver分型。这种分型基于以下3个要素：骨折部位、骨折类型及假体稳定性。Vancouver分型主要分为3型（A型、B型及C型）。A型为不涉及股骨干的股骨近端骨折；B型为假体柄周围的股骨干骨折；C型为假体柄远端的骨折。每个类型又个分为3个亚型：①皮质穿孔；②无移位劈裂骨折；③移位不稳定骨折。

2014年，Duncan 和 Haddad将Vancouver分型改良为统一分型系统（UCS）（表1）。这种新分型有6个类型（A、B、C、D、E和F）。与Vancouver分型类似，B型可细分为3个亚型：①假体固定良好；②假体松动，但股骨骨量良好；③假体松动，且骨量丢失严重。下面以表格形式列出分型，有助于记忆和理解。

表1 2014年Duncan和Haddad提出的统一分型系统（UCS）

将UCS分型应用到股骨上，其6型分别为：

A型（骨突部位）：股骨大转子或小转子骨折。

B型（假体骨床）：股骨假体环周骨折。可分为以下亚型：

B1型：假体稳定。

B2型：假体松动，但骨量充足。

B3型：假体松动，且骨量差。

C型（不涉及假体）：假体以远的股骨骨折。

D型（两假体之间发生骨折）：髋关节假体与膝关节假体之间发生骨折。

E型（支撑同一假体的两处骨质骨折）：股骨与髋臼均有骨折。

F型（面向假体或与假体形成关节）：不适用于股骨。

治疗

1.当术中发现假体周围骨折时

首先是评估骨折的类型和严重程度。治疗的目的是：①获得稳定的重建；②防止骨折进一步加重；③保证假体的位置良好。

根据改良 Vancouver分型，术中假体周围骨折的处理策略包括：

AI（近端骨皮质穿孔）：最常见于髋关节翻修术中，一般不需要特殊处理，跨过穿孔处即可。

A2（近端无移位骨折）：如果假体稳定，大部分此类骨折可通过钢丝捆扎来处理。否则就要使用远端固定型柄进行翻修(与A3型骨折的治疗类似)。无移位的大转子骨折可以通过限制负重以及髋外展支具来治疗。

A3（股骨近端移位骨折）：此类骨折常常涉及股骨近端的内侧区域，造成近端不稳定。治疗上应更换远端稳定型假体，也可使用全涂层的钴铬钼合金柄或是组配式的凹槽锥形钛合金柄。如果术者选择使用骨水泥柄，那么一定要注意在注入骨水泥之前必须把松质骨清理干净，确保骨水泥与光滑的内侧骨皮质黏合。另外，切勿让骨水泥渗入骨折端。移位的大转子骨折需要行切开复位内固定。

BI（股骨干皮质穿孔）：假体柄远端长度需至少超过破孔2cm。

B2（无移位股骨干骨折）：大部分此类骨折在术后X线片上才被发现。因此患者常常被要求限制负重。但若是出现柄末端附近的短斜型或横断骨折这类不稳定骨折，最好是按B3型骨折那样来处理。如果在术中就发现骨折，通常可使用钢丝或钢缆进行环扎固定。

B3（移位或不稳定股骨干骨折）：这类骨折一般有两种处理方案。一是复位骨折并固定，然后插入加长假体柄;二是股骨干远端植入加长型组配柄以达到轴向及旋转稳定，再通过调整近端组配部件以恢复理想的颈长和前倾角。近端的骨折块可通过钢缆、钢丝捆扎或缝线捆绑来固定。

如果患者骨质量差，或是柄无法跨越骨折端，使用异体皮质骨板是个很好的选择，一般用一块或两块异体骨板就可完成

C1（假体远端穿孔）：C型骨折是指较最长的翻修柄更远端的骨折。对于C1型骨折，常常需使用骨移植来保护穿孔部位，对缺损部位进行骨移植可避免该部位应力集中，以预防可能出现的继发性骨折。

C2（无移位假体柄远端骨折）：钢丝捆扎是标准的处理方案。必要情况下可再加上异体皮质骨板。

C3（移位或不稳定假体柄远端骨折）：对此类骨折应行切开复位内固定(假体周围骨折锁定钢板及螺钉，根据需要加钢丝捆扎)。

2.术中发现骨折的治疗方案

如前文所述，很多假体周围骨折在术后X线片中才被发现，其分型及处理策略在之前的针对术后假体周围骨折的Vancouver分型里已有叙述。如果漏诊，术后假体周围骨折可能导致假体移位，以及置换关节的早期失败，往往需要行翻修手术治疗。

表2 初次全髋关节置换术中骨折患者的临床结果

文献回顾

总的来说，术中假体周围骨折并不常见，尤其是在初次THA中。因此，关于此类患者预后的临床报道很少。表2总结了术中假体周围骨折的发生率及治疗结果。IPF在使用生物型柄及翻修手术中相对多见，并且在翻修术后6个月内发生的风险较大。

病例治疗

经过讨论后，我们决定对这名患者行左全髋关节翻修术。术前计划中我们拟使用远端固定型柄跨过骨折端，以达到良好的固定效果。

手术使用原切口，并稍向远端延长，以更好地显露近端股骨干。通过后侧入路显露髋关节并脱位，取下股骨头假体，然后仔细分离股外侧肌。在股骨近端发现一处轻微的无移位骨折。取出生物型柄后，使用两股钢丝捆扎复位骨折处。接下来处理股骨，为植入Echelon柄做准备。用铰刀依次从小号扩髓至17号。植入17号Echelon生物型柄后，检查股骨远端固定良好。复位后检查髋关节稳定性良好，下肢长度及偏心距得到充分恢复。

术后，患者可在完全负重下活动。术后X线片显示效果满意（图4和图5）。患者持续恢复良好。3个月随访中，患者完全无不适症状。

图4 左髋翻修术后正位X线片，使用远端固定型柄跨过骨折端，达到良好的远端固定效果1

图5 左髋翻修术后侧位X线片，使用远端固定型柄跨过骨折端，达到良好的远端固定效果2

总结

总的来说，通过详细的术前计划，合适的假体选择，以及谨慎的手术操作，假体周围骨折可最大限度地避免。一旦发生假体周围骨折，术中应及时发现并予固定，以避免术后的始料不及和昂贵的翻修手术。有高风险骨折的患者，在签署手术同意书时应被告知有此并发症。