尤文肉瘤骨性外科切界的设计

2022-10-17    点击量:1978 我要说

来源:福建医科大学附属第一医院 吴朝阳

尤文肉瘤是常见的恶性骨肿瘤类型之一,常规治疗包括新辅助化疗、局部治疗和辅助化疗,局部治疗包括手术切除和/或放射治疗。

一、背景

对于可切除的骨尤文肉瘤,手术切除仍然是目前标准的治疗方式。

MRI提高了肿瘤边界评估的准确性,是规划外科边界的金标准。部分医生会使用化疗前MRI确定手术切除的范围,其理由是避免切除边缘受污染的风险。但考虑到化疗过程中肿瘤进展的可能性,在肿瘤进展的情况下基于化疗前MRI的规划仍可能导致肿瘤的不完全切除;另外,化疗后肿瘤界限的缩小可以保留非常重要的骨结构,极大改善肢体功能。

所以,探讨新辅助前化疗前的MRI还是新辅助化疗后的MRI检查在确定肿瘤外科边界方面更可靠?MRI的哪个序列最合适?对骨尤文肉瘤外科边界的设计具有很重要的临床意义。

二、研究方法

由放射科医生以标准化方式对化疗前、后的MRI进行分析。研究纳入了三个MRI序列:T1加权、T1增强以及STIR序列。对于每个序列,通过冠状面上的异常信号和正常信号来确定肿瘤的范围。测量骨内异常信号的近端和远端边界与相应的骨末端之间的距离(图1A和1B)。

图1 8岁男孩左胫骨尤文氏肉瘤。图1A,化疗前T1加权。表示骨近端到肿瘤近端界限的距离(x)和骨远端到肿瘤远端界限的距离(x’);图1B,化疗后T1加权。表示骨近端到肿瘤近端界限的距离(y)和骨远端到肿瘤远端界限的距离(y’);图1C,显示组织学测量。在本例中,近端(z)和远端(z’)测量值表示各自肿瘤极限与手术标本上切割的骨之间的距离,加上计算机X光片上测量的残骨长度。

在切除的标本上,测量了肿瘤边界(近端和远端)与相应骨末端之间的距离。当末端包括骨骺时,这种组织学测量就足够了。当末端是骨切面时,在组织学测量中添加了术后X线检查中测量的骨切面与残余骨末端之间的距离。这2个距离的总和对应于肿瘤相对于骨末端的距离(图1C)。

为了评估MRI确定肿瘤边界的准确性,研究探讨了每次MRI测量与组织学测量之间的差异。当MRI边界相对于组织学边界处于正常区域时值为负值,当MRI边界在肿瘤区域内时评分为正值。

三、结果

每个患者的MRI序列测量结果(信号异常与相应骨端之间的距离)与组织学测量结果(肿瘤近端或远端边界与相应骨端之间的距离)的差异以及这些差异绝对值的分布,发现化疗后MRI测量结果比化疗前MRI测量结果更准确(表1)。并且非增强T1序列的准确性最高,MRI增强没有明显优势。

表1 MRI与组织学测量差异的定量分析

12例化疗前MRI显示骨骺信号异常,其中8例化疗后MRI仍显示异常信号。然而病理学评估显示,8例中只有2例肿瘤发生骨骺累及;其余6例未见骨骺异常。化疗后MRI显示骨骺信号异常的4例中,1例行骨骺保留切除,病理报告为R0切缘。根据化疗前MRI计划的手术切除是不可能保留骨骺的(图2)。在其他3例中,骨骺病理学完全正常。平均随访68个月,组织学边界阴性的患者局部未见复发。

图2 右股骨尤因肉瘤,3岁女童。图2A 化疗前T1加权,显示骨骺信号异常;图2B 化疗后T1加权,显示骨骺信号完全正常化;图2C 术后3年X线片,骨骺保存良好,边缘健康。

四、结论

MRI和组织学分析在评估肿瘤界限方面有很好的相关性。使用化疗后MRI来确定骨尤文肉瘤的外科边界更为准确,最佳序列是T1加权,增强并无显著益处。STIR序列因其对炎症异常的敏感性而高估了肿瘤的界限。在该研究中只探讨了骨的边界,并没有提出以何种MRI来规划软组织边界。

参考文献:

[1] C. Thevenin-Lemoine, L. Destombes, J. Vial, M. Wargny, P. Bonnevialle, Y. Lefevre, A. Gomez Brouchet, J. Sales de Gauzy, Planning for Bone Excision in Ewing Sarcoma: Post-Chemotherapy MRI More Accurate Than Pre-Chemotherapy MRI Assessment, J. Bone Joint Surg. Am., 100 (2018) 13-20.

文献解读人

吴朝阳

福建医科大学附属第一医院骨肿瘤科,副主任医师。

担任福建省医学会骨科学分会青年委员会副主任委员;福建省医师协会骨科医师分会委员兼秘书;中国临床肿瘤学会(CSCO)肉瘤专家委员会委员;中国抗癌协会肉瘤专业委员会委员;中国抗癌协会肉瘤专业委员会放化疗学组副组长;中国医师协会骨科医师分会骨肿瘤学组委员;中国医师协会骨科医师分会青年委员会委员;中华医学会骨科学分会青年委员会骨肿瘤学组委员。

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