全膝关节置换假体的分类与选择

2022-09-06   文章来源:髋膝关节置换术操作规范(2022年版)   作者:骨科在线 点击量:92 我要说

全膝关节假体根据不同的设计特点有多种分类方式。

1、根据后交叉韧带是否保留

根据是否保留后交叉韧带,初次人工膝关节置换假体可分为后交叉韧带替代型(Posterior Stabilized,PS)、后交叉韧带保留型(Cruciate Retention,CR)。近年来,这两类假体的胫骨垫片又根据关节的稳定性,韧带功能和术者的理念,设计成不同的形合度和中柱宽度,以提高关节稳定和改善运动学性能。如高形合度假体特别是前唇加高的假体可匹配CR假体,用于后叉韧带松弛或断裂的患者,以减轻关节活动中的反常前移。这类垫片在不同厂家可能有不同的名称,包括前稳定假体(Anterior Stabilized,AS)、深盘型假体(Deep Dish,DD)和超形合假体(UltraCongruency,UC)等。有些PS假体的垫片内侧增加形合度,提高稳定性,外侧较为平整,增加活动性,形成仿生的内轴运动模式。还有股骨假体改良髁间凸轮和27垫片中柱结构,形成部分替代前后交叉韧带功能的“BS 假体”。此外,为应对术中对内外稳定性加强的需求,多数厂家提供PS假体时,也备有中柱加宽的垫片。在临床使用上,医师可以根据患者膝关节后交叉韧带的功能、自身技术情况以及患者膝关节自身运动特点进行相应的选择。

(1)CR及PS假体特点:

CR假体保留了膝关节的后交叉韧带,减少了手术操作步骤;避免了股骨髁间的进一步切除,保留了骨量;理论上可以增加屈曲稳定性,减少反常前移,实现后滚,有助于保留本体感觉。

PS假体在设计中使用了凸轮-立柱结构来代替后交叉的功能,在屈曲活动时实现股骨假体后滚,在手术操作时,需要股骨髁间截骨操作。由于去除了后交叉韧带,屈曲间隙较大,易于后方操作,韧带平衡更为简单直接。

(2)CR及PS假体相对适应证:

多数行初次全膝关节置换的患者既可使用CR假体也可采用PS假体,此时假体选择主要取决于患者情况和医师的经验。但CR假体更适合用于后交叉韧带功能相对正常、关节增生程度相对较轻、关节畸形不太严重的患者。PS假体可广泛用于绝大多数初次全膝关节置换,包括重度增生和畸形的患者,在严重骨质疏松或骨缺损患者可能需要加用髓内延长杆,侧副韧带功能不良时可能需要使用限制性垫片。

(3)注意事项:

PS假体股骨髁骨折的处理:使用PS假体时,患者骨骼较小,处理股骨髁间时偶尔会发生股骨髁的骨折。部分稳定的骨折可使用螺钉加强固定,骨折严重时可改用限制型假体。

CR假体手术时损伤后交叉韧带的处理:膝关节置换术如果采用CR假体,需要很好地保留后交叉韧带以及其在股骨和胫骨的止点,从而减少对后交叉韧带功能的影响。如手术时损伤了后交叉韧带或者其止点,可以更换为PS假体或者AS假体。根据患者情况,决定是否加用延长杆或垫块。

(4)总结:

初次膝关节置换假体(PS、CR、AS)类型的选择并没有绝对的界限,应综合考虑患者膝关节尤其是后交叉韧带的功能,以及手术医师对各假体的熟悉程度做出选择。

2.固定平台与活动平台假体

人工膝关节假体根据聚乙烯垫片与金属胫骨托的连接方式,可分为固定平台和活动平台。固定平台假体是将聚乙烯部件通过锁定机制固定在胫骨平台上。活动平台假体聚乙烯部件可在胫骨平台上活动,除了和股骨假体形成活动关节,同时聚乙烯垫片也与胫骨平台之间容许一定程度的活动。

固定平台假体垫片锁定在金属托上,固定牢固可靠,使用更为广泛。不同的厂家固定垫片的几何形状可能有较大不同,以匹配其独特的股骨假体,提高所需的运动学性能。在需要时也可方便地更改为限制性垫片。

文献提示,固定平台与活动平台在长期假体存活率、关节功能恢复、临床评分等方面无明显统计学差异。相对于假体选择,对膝关节置换疗效来说,更为重要的是韧带及间隙平衡技术和良好的骨水泥技术(包括加压脉冲去除残余骨质、血渍、脂肪、骨水泥加压等),以及患者自身状态和术后积极的康复训练。

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