作者：万奇 孙国扬 陈明

医院：南昌大学第一附属医院

我们先看两个病例的治疗经过：

病例一

患者张某，女，55岁。

主诉：右髋部疼痛、功能受限3月余。

现病史：3月余前因外伤致右股骨颈骨折，于当地医院行闭合复位螺钉内固定术，术后3个月右髋部活动时疼痛明显，右髋关节活动受限。

查体：右髋部稍肿胀，腹股沟压痛(+)，右髋关节内收、外展、内外旋及屈伸活动均受限，右髋关节活动时疼痛明显。

既往史：帕金森病史10余年，规律服药，症状控制可;余无特殊。

影像学资料

诊断：1、股骨颈骨折(Garden III)；2、帕金森病

初次治疗：闭合复位空心螺钉内固定

术后影像资料(2022.3.2)

术后2个月(2022.5.27)

手术讨论：

1. 内固定失败原因？

骨折类型、患者因素、复位质量、手术技术…

2. 进一步处理？

THA？保髋？

3. 保髋

翻修？内固定方式？

植骨？自体骨or异体骨？

手术过程：

(1)取出原空心螺钉；

(2)DAA入路；

(3)关节囊内沿原骨折线截骨外展；

(4)将侧位后仰的股骨头恢复前倾；

(5)克氏针临时固定，术中透视位置可，颈干角恢复；

(6)髂骨自体取骨，楔形骨块植于股骨颈内侧支撑；

(7)空心螺钉+钢板内固定。

影像学资料

术后3个月回医院随访(8月初)：

(1)局部压痛及纵轴叩击痛消失；

(2)复查X线内固定物位置良好，骨折线已经模糊。

病例二

患者黄某，男性，19岁。

主诉：右髋部疼痛、功能受限10月余。

现病史：10月余前因外伤致右髋部骨折，于外省某医院行切开复位钢板内固定术，术后近1年因右侧髋关节疼痛不敢下地行走，患侧髋关节活动受限。

查体：右髋部可见一陈旧性手术瘢痕，局部皮肤无红肿、窦道形成，右髋关节内收、外展、内外旋活动受限，右髋关节活动时疼痛明显。

既往史：无特殊。

影像学资料

诊断：股骨颈基底部骨折(Garden III)并转子间骨折

初次治疗：切开复位锁定钢板内固定

术后影像资料(2021.9.21)

骨折术后骨不连(2022.3)

骨折术后骨不连(2022.7.3)

手术讨论：

1. 骨折不愈合原因？

骨折类型、患者因素、复位质量、手术技术…

2. 进一步处理？

保髋？

3. 保髋

翻修？内固定方式？植骨？自体骨or异体骨

手术过程：

(1)髂骨自体取骨，取适量松质骨；

(2)取出锁定钢板上的第4颗螺钉；

(3)DAA入路，切开关节囊；

(4)彻底刮除骨折断端纤维瘢痕组织；

(5)植入自体松质骨+BMP-2改善局部生物学环境；

(6)植入1/3管形板支撑，改善骨折愈合的生物力学环境。

影像学资料

股骨颈骨折的再认识

传统手术治疗

1. 三枚空心螺钉内固定

多用于新鲜青壮年股骨颈骨折;三角形平行螺钉抗拔出及抗剪切能力较弱;“正/倒三角”空心螺钉对于剪切型股骨颈骨折均存在较高失败率。

原因：螺钉的角度稳定性较差，不能对抗此型骨折负重时所产生的强大剪切力(图中f为螺钉所受剪切力，e为负重的应力)。

2. DHS内固定

主要适用于内固定失效、骨折再移位、骨折不愈合、神经血管损伤。

3. 锁定钢板内固定

该固定方式具有角度稳定性和整体稳定性的力学优势，一旦发生断端吸收，很难愈合;易穿钉和内固定物断裂。

4. 三枚空心螺钉+小钢板内固定

该固定方式不具微创性，可能破坏血供，易发生神经损伤，骨折不愈合。

5. PFNA内固定

髓内固定多用于股骨转子间骨折;特殊类型股骨颈骨折，如剪切型，合并同侧股骨干骨折，可酌情选用;根据具体病例，选用PFNA或者intertan。

新型手术治疗

改良手术治疗

病例分析

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小结

1. 内固定治疗关键要解剖复位或近似解剖复位；

2. 尽量利用各种方法及工具闭合复位；

3. 三枚钉有失败风险;F钉难度大，不宜推广；

4. 四枚钉布钉格局(横钉或菱形理念)更符合生物力学要求;具有对抗剪切力、张力及内翻趋势；

5. 若需切开复位，可尝试DAA入路，更微创；

6. 内侧支撑板在翻修患者中可以改善局部生物力学效应，以应对原内固定的过大微动(超过骨折愈合应力的微动)。