来源：空军军医大学唐都医院

作者：高浩然

1. 临床上，内镜辅助下融合的手术适应证有哪些？

本问题主要讨论两个方面，分别为疾病和医生适应证。

疾病的适应证：包括盘源性腰痛、腰椎失稳症、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、部分腰椎间盘突出症、局限性退变侧凸等，但如果是多节段病变导致手术费时、费力的需酌情选择。

相对于疾病适应证，更重要的是医生的适应证。它包括：个人的学习曲线情况，即医生应在熟练掌握内镜下髓核摘除和椎管减压作为技术储备的前提下，进行内镜辅助下融合手术，否则可能会引起严重的并发症？同时还应在不同阶段需要医生评估自己的技术能力逐步拓展手术适应证；应由简单到复杂逐步掌握精细化的手术操作；为进一步保证患者安全有良好的效果，进行内镜辅助融合手术的医生最好有各类腰椎微创、开放的手术经验，以对术中遇到的各种问题进行补救，这样便更加稳妥了。

2. 临床上，内镜辅助下融合的麻醉方式该如何选择？

早期有报道称可采用局麻的方式进行手术，国外的文献也提倡局麻完成手术。根据ERAS的原则要求，建议采用非全麻的方式完成腰椎融合手术，有时会采用硬膜外麻醉的方式，同时应用镇静药或局部镇痛药物。

但是根据目前国情和现状，大多数单位还是采用全麻的方式进行手术。

3. 术中有哪些缩短手术时间，提高手术效率的因素？

关于镜下融合手术效率提升的因素，个人理解包括：手术方法的掌握和手术工具的利用。

手术方法主要有ENDO-PLIF和ENDO-TLIF两种，主要根据病情和技术能力选择最合适的方法，当然两种技术都能掌握，且有比较丰富的经验，对医生来说就多一种选择，对病人也有最大的好处。

手术工具包括术中常用的关节、椎板成形，椎间处理，融合器置入，椎管减压等各类工具的应用。随着全可视化技术和各类工具的发展，全程的镜下操作减少了术中透视的次数，多种工具组合应用提升效率，这样会大大缩短手术的时间。同时，术中合理安排减压和融合的次序，也将对手术效率的提升有所助益。

4. 减压和融合的次序，对手术效率的提升有哪些助益？

众所周知，镜下出血，术野清晰程度是影响手术进度的关键因素。临床进行镜下融合时，造成术中出血往往集中在两个位置。

第一是进入椎管之前，椎板关节突成形的过程中，周围软组织出现的出血，针对此类出血关键是要对软组织做好保护，临床医生可使用稀释后的复肾盐水对手术区域进行局部注射，这样可以使局部血管手术，大大减少椎管外出血的可能。

第二个出血点是在椎管减压过程中，由于椎管狭窄，减压后压力得到释放，会造成椎管内静脉丛的怒张出血，这种情况可在进入椎管且看到血管的前提下，提前进行预止血。

以上的方式虽有助益，但是根据个人经验，术中执行先融合后减压的策略，可在手术操作中及早掌握主动权。

详细策略，可查看视频了解

5. 镜下融合的手术并发症和疗效是怎样的？

目前来看，采用镜下融合术在临床结果、融合率或并发症发生率方面与传统的微创、开放手术无明显差异。

正如以往经验所得，近期疗效看减压，远期疗效看融合。虽有一些报道术后患者出现了神经损害、脑脊液漏等，但非特异性并发症。同时由于大量盐水冲洗，术中的感染率大大降低。

不同入路方式的选择对患者亦有不同影响，当采用椎板间入路时，提醒临床医生注意硬膜及行走根损伤的风险。采取椎间孔入路时，注意出口根损伤的风险。

6. 椎间融合材料与融合器的选择原则？

(1)普通的PEEK材料的Cage，具有良好的结构性支撑，但由于其无撑开作用，对于椎间隙狭窄的情况放置难度大；

(2)可膨胀的金属Cage，弹性模量高，植骨空间小，但如果遇到骨质条件不好的患者，会出现Cage下沉的风险；

(3)表面涂层的Cage，虽然有利于骨长入，但由于其弹性模量也较高，临床应用也要注意；

(4)自体骨、人工骨、同种异体骨及BMP等也是临床常用的植骨材料。

在以上可选择的Cage中，笔者还常常采用5g同种异体骨加上3-4g自体骨形成混合骨粒进行椎间植骨融合。

7. 镜下融合技术各有什么优劣？

优势：

(1)流动水介质视野下术野更清晰，有助于椎管减压，降低感染率；

(2)终板准备在内镜中要优于标准开放手术，后者在使用工具准备终板时不能直接显示；

(3)在终板修整过程中内镜可视化技术的使用，有助于从视觉上确认终板准备的充分性；

(4)开放手术后软骨下骨损伤或终板制备不完全可能导致Cage下陷或融合失败；

(5)内窥镜可视化有助于减少大血管损伤的风险。

劣势：

(1)椎间隙狭窄或Kambin三角狭窄，可能难以获得足够的空间置入Cage；

(2)严重的中央椎管狭窄在可能存在不完全减压的风险，可能不适合内镜下融合；

(3)可能只局限于狭窄伴低级别滑脱，高级别滑脱的椎体畸形矫正或滑脱复位没有优势；

(4)可用的自体移植物很少，可能难以实现充分的椎间融合；

(5)较长时间的学习曲线，需要有良好的内镜技术经验；

(6)过度的辐射暴露可能会增加健康问题风险。

总的来说，内镜辅助下融合技术是目前微创融合的手段之一。当前证据水平较低，缺乏比较队列研究和具有长期随访的随机临床试验；内镜下融合的概念和早期报告结果提供了技术发展的希望；如何提高安全性和减少技术复杂性的迫在眉睫；需要前瞻性随机试验来证实内镜下融合的安全性、有效性和临床相关性。

作者简介

高浩然

空军军医大学唐都医院骨科，副主任医师。

担任中国医师协会骨科医师分会颈椎专业委员会委员、中国医师协会骨科医师分会青年委员会智能骨科学组委员、中华医学会骨科学分会青年委员会微创与智能学组委员、陕西省脊柱外科学会青年委员、陕西省脊柱外科学会微创学组秘书、陕西省保健协会骨科内镜微创专业委员会常委、陕西省中西医结合骨科微创专委会常委、西安市医学会骨科学分会脊柱显微学组委员。

主要从事脊柱外科临床与科研工作. 主要从事脊柱脊髓损伤修复、腰椎退行性疾病微创治疗的临床与基础研究。擅长脊柱退行性疾病的微创治疗.发表SCI及核心期刊论文30余篇。获陕西省科技进步二等奖一项。