胫神经和腓总神经是属于坐骨神经的分支,一般是在膝关节的部位进行分支,分为胫神经和腓总神经。

胫神经

胫神经(tibial nerve)由第4、5腰神经根和第1、2、3骶神经根的前支合成，与腓总神经同在一鞘膜内穿出臀部，称为坐骨神经(关于坐骨神经的介绍，我们将在下期介绍，敬请关注)。

一般是在梨状肌下缘穿出臀部占84.2%，其余在梨状肌中间穿出，亦有只是其中一根神经分支从梨状肌上或中间穿出。

解剖及变异

胫神经位于坐骨神经的内前侧，在坐骨结节水平便发出腘绳肌的肌支。在大腿的下1/3处与腓总神经分开后，位于股二头肌和半腱、半膜肌之间，直线下行，与腘动、静脉伴行，通过腘窝中部，进入小腿后面，初时位于腘血管的浅面，下行于腘肌浅面以及腓肠肌两头之间，动脉分出胫前动脉后成为胫后动脉，与胫神经伴行，穿过比目鱼肌腱弓的深面，在此肌深面和胫后肌浅面之间继续下行，发出肌支支配小腿后方的屈肌群。在小腿上部位位置较深，到下1/3部就比较浅，位于胫后动脉后方，在屈肌支持带覆盖下，进入跗管，再分为足底内、外侧神经。

胫神经在腘窝处还分出膝关节感觉支，在小腿上1/3还分出内侧腓肠神经于小腿中、下1/3处穿出筋膜，与来自腓总神经分出的交通支合成腓肠神经支配小腿外侧、后侧以及外踝外侧的皮肤感觉。在小腿中段，胫后神经依次分出胫后肌、趾长屈肌和[插图]长屈肌的肌支。在踝部分出跟内侧支到足跟内侧皮肤(图1)。

图1　胫神经的解剖(1)2.胫神经在大腿段属1.坐骨神经一部分，位于其前内侧，有分支分出支配3.股二头肌长头4.半腱肌半膜肌，三块肌都起于5.坐骨结节;(2)小腿段1.胫神经在2.腓肠肌与3.比目鱼肌和深层屈趾肌之间下行;(3)切去腓肠肌后可见胫神经仍在蹠肌和比目鱼肌深面;(4)切去比目鱼肌后才显出1.胫神经，在5.趾长屈肌与6.踇长屈肌之间下行。最后转入内踝的蹠管，通入足底，蹠管表面有4.屈肌支持带

跗管是被屈肌支持带覆盖的跟骨与内踝之间的纤维骨性隧道，通过隧道的组织从前到后排列有胫后肌腱、趾长屈肌腱、胫后动脉及两根伴行静脉、胫后神经及其分支和踇长屈肌腱。

跗管内的胫后神经可因损伤、炎症、腱鞘囊肿等原因引起神经压迫症状，尤其是胫后神经分为足底内、外侧神经的分叉位于屈肌支持带的远侧时，两根神经分入两个管道，更易引起神经压迫，需要手术切开减压，方能解除症状。

手术步骤

在腘窝部探查胫神经，可采用膝关节后侧切口，切口上部沿半腱肌向下至腘部横纹时，转向外侧到股二头肌腱后再转向远方。切开皮肤、皮下脂肪和筋膜之后，在腘窝中央可见到胫神经通过(图2)。下行后胫神经便穿入比目鱼肌的腱弓。

图2　在腘窝部探查胫神经(1)切口;(2)1.胫神经探查可从2.股二头肌与3.半腱肌之间进入，再下行时胫神经在4、5.腓肠肌两侧头之间

探查小腿段胫神经可采小腿后侧切口，从腘窝横纹中点下开始，纵行经两腓肠肌内、外侧头之间切开肌膜，即可显露出胫神经以及胫神经穿入比目鱼肌腱弓的部位，必要时可切开比目鱼肌腱弓，也可稍向远端显露。

腘动、静脉位于神经深面，从神经发出的肌支应小心保护。由于胫神经进入比目鱼肌腱弓的深面后，慢慢转向小腿内侧，故显露小腿中段及下段胫神经要采取小腿内侧切口。即从小腿内侧中部腓肠肌内侧缘开始，在跟腱和内踝中点的连线上。

切开皮肤、皮下组织后，切开比目鱼肌在胫骨内缘的附着点，在比目鱼肌深面与趾长屈肌之间，可显露出胫后动脉及胫后神经。此处从胫后神经分出较多肌支，应小心保护，到达小腿下1/3后，胫神经不分出肌支(图3)。

图3　探查小腿中、下段胫神经(1)切口;(2)1.胫神经在2.比目鱼肌和3.趾长屈肌之间下行

腓总神经

腓总神经(common peroneal nerve)由第4、5腰神经根和第1、2骶神经根的后支合成。与胫神经在同一结缔组织鞘内下行，在梨状肌下缘穿出臀部，在未与胫神经分开前统称为坐骨神经。

解剖及变异

在大腿后方只发出肌支支配股二头肌短头，与胫神经分开后斜向外侧，位于股二头肌深面的内侧，到达腘窝后位于股二头肌腱之内侧，腓肠肌外侧头的浅面，斜向外下方，分出腓肠神经外侧皮支与胫神经分出的腓肠内侧皮支合成腓肠神经，穿出深筋膜，支配小腿后侧皮肤感觉。

主干下行绕过腓骨小头下的颈部在腓骨长肌的肌腹内，转向外侧。此处腓总神经位置表浅，其深面有腓骨，容易受压损伤。在腓骨头前方分成腓深、浅神经，穿入小腿前侧肌膜腔内下行。

腓深神经在腓骨长肌和趾长伸肌的深面，沿骨间膜前方与位于内侧的腓动脉伴随下行。在小腿上中段位于胫前肌和[插图]长伸肌下行。到达小腿下1/3处，则位于趾长伸肌内侧和踇长伸肌外侧。沿途发出肌支支配胫前肌、踇长伸肌、趾长伸肌和第3腓骨肌。腓浅神经绕过腓骨颈部后，进入腓骨长、短肌与趾长伸肌之间下行，并支配此两肌，再由小腿下1/3处穿出小腿深筋膜，分布于足部外侧皮肤(图4)。

图4　腓总神经的解剖(1)腓总神经从腘窝伸向腓侧，绕过腓骨颈部，转到小腿前外侧，穿过1.腓骨长肌分为2.腓浅神经与3.腓深神经。腓浅神经支配腓骨长肌及4.腓骨短肌;(2)腓深神经穿过腓骨长肌和5.趾长伸肌沿骨间膜前方与6.胫前动脉下行，到7.[插图]长伸肌与8.胫前肌之间，穿过踝关节前方的9.伸肌支持带进入足背

手术步骤

探查腓总神经时，患者采取半侧俯卧位，患肢在上，在腘窝和腓骨小头附近，作膝部后外侧切口。切口由大腿中下后侧中线开始，向下外方沿股二头肌内侧切开，在腘横纹处稍作弧形横行，然后到达股二头肌腱内侧下行，斜向腓骨小头下，绕过腓骨颈到达小腿前方(图5)。

图5　探查腓总神经切口

切开大腿皮肤、皮下组织及筋膜，于股二头肌内侧可找到坐骨神经或已分开的腓总神经，向远侧解剖，沿股二头肌肌腱而下，可到腘窝部，再斜向外下方到腓骨小头，可见分成腓深和腓浅神经。这部位的腓总神经最易受伤和受压，要予以彻底松解。

作此处的神经缝合手术时，注意腓总神经的纤维从腘窝部绕过腓骨颈到达小腿前的过程，位置改变较大，原来在后内侧面的神经束转到小腿前时，转到前外侧，分出腓浅神经，而原来在后面的神经束却转到前中部，成为腓深神经。防止错位，影响疗效。

来源：《骨科手术学》

主编：邱贵兴　戴尅戎