来源：首都医科大学附属北京朝阳医院骨科

作者：潘爱星

单侧入路双通道内镜手术（Unilateral Biportal Endoscopy，UBE），技术特点更加接近传统开放手术，且镜下操作空间和自由度较单通道内镜技术有显著提高，近年来在脊柱外科领域迅速发展和普及，广受脊柱外科医师的信赖。

笔者在熟练单通道内镜技术的基础上，总结了诊疗组完成的20例UBE手术体会。治疗的疾病和术式包含10例腰椎管狭窄症（LSS）减压，10例腰椎间盘突出症（LDH）髓核摘除，和UBE辅助腰椎融合术（LIF）。总体来说，UBE的学习曲线较短，易于掌握，但在初学时也遇到了不少曲折，小结于此，与诸君分享。

UBE学习曲线的4个阶段

UBE手术时间曲线：10例LSS（含1例UBE-LIF）和10例LDH

一、 术前评估要点

术前多看几眼三维CT，做到如下几点心中有数：

a：手术节段椎板间隙的大小和形态；

b：关节突增生程度；

c：上下椎板叠盖关系；

d：椎板厚度（指导减压工具的准备和选择）。

UBE的口号是“为狭窄而生”，但每个患者的致“窄”因素不一样，减压对象亦有所不同：

a：椎板+黄韧带+突出的椎间盘（必要时）；

b-c：椎板+双侧黄韧带+双侧上关节突内聚部分；

d：椎板+黄韧带+硬膜外脂肪（重点）+硬膜表面韧带松解（谨慎）。

二、 术前定位

通道汇合点1（黄）：棘突根部与上位椎体椎板下缘交界处。

优点：软组织较少，方便建立初始空间;解剖标志比较明显，方便辨认。

通道汇合点2（绿）：上下椎板交汇处的“V”点。

优点：兼顾显露黄韧带起点和止点;远离椎板间隙，更加安全。

笔者作为初学者，较常选择第二种定位方式。

Tips-1：在对侧椎弓根投影位置临时放置2枚标记针，有助于术者空间定位，防止因长时间操作，或镜下结构辨认不清晰时失去方向，做到对侧，甚至做错节段。

三、 操作空间的建立

镜下建立减压空间的三步骤：

①从汇合点往内上显露椎板下缘和下关节突内侧缘；

②向近端显露需减压的椎板；

③显露下位椎体椎板上缘。

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Tips-2: 骨膜剥离器预先显露椎板骨面，有利于提高空间建立的效率。

椎管减压前需显露的5个关键骨性结构（以L_4/5为例）

四、 黄韧带整体切除-提高效率的关键

黄韧带整块切除4步骤：

①向近端减压椎板至黄韧带止点；

②向外侧减压下关节突内侧；

③显露下位椎体椎板上缘并分离黄韧带起点；

④黄韧带整块取出。

五、 学习过程的曲折经历

1、 镜下迷失——减压部位错误

#1例UBE，术前计划减压范围如绿色部分，术中减压操作集中在了硬膜背侧，甚至多数时候在对侧操作，实际减压部位在红色部分，使椎管减压的效果不理想。

2、 镜下迷失——节段错误

#14例UBE，术中迷路，L₅/S₁突出做到了L_4/5（右侧透视图），及时转开放减压。

本例手术镜下迷失原因总结：

① 术前设计切口靠近端，本期望利于椎板钳减压椎板，弄巧成拙；

② 定位后通道方向没有记牢，操作时角度改变了；

③ 做L₅/S₁体位摆放应注意把上半身摇高，使L₅/S₁水平；

④ 透视正位应将L₅/S₁间隙标准化，否则定位不准；

⑤ 患者肥胖，脂肪软组织厚；

⑥ 镜下结构不对马上透视。

3、 硬膜损伤

#2例UBE，游离型LDH，未做好充分的上关节突内侧减压，误把硬膜当做突出的间盘，导致硬膜撕裂。及时转切开减压，取出大块髓核组织。

六、 典型病例分享

#10例UBE， L_4/5 LSS。

#12例UBE，PLIF术后8年L_3/4 ASD。

#9例UBE，ADS合并L_4/5LDH。

在经历15例UBE减压手术的学习曲线后，本团队进行了UBE腰椎减压融合术：#16例UBE，L_4/5 LSS。

UBE-LIF手术步骤大致按常规开放手术：

1、显露L4椎板下缘-L_4/5关节突-L₅椎板上缘；

2、Kerrison钳减压L₄下关节突（全部去除）-L₅椎板上缘-L₅上关节内侧缘（尽量靠外）-黄韧带整体切除；

3、硬膜外止血，显露椎间盘，确定椎间隙位置和方向；

4、椎间隙处理：骨刀，髓核钳，终板刮刀，Kerrison钳，电凝，+耐心；

5、自体骨+同种异体骨植骨；

6、可撑开融合器植入（透视定位）；

7、检查遗漏的骨块，彻底清除神经周围的致压物；

8、必要时做对侧黄韧带减压；

9、经皮植入椎弓根螺钉，加压固定。

术前MRI和术中定位

椎间隙处理

植入可撑开Cage

术后X线片与CT（矢状面）

术前、术后MRI及CT（轴位）

七、 小结

UBE技术是脊柱微创减压手术的利器，在熟练开放手术和单通道内镜的基础上，UBE的学习曲线相对较短。但是，操作方式不习惯、镜下结构辨认不清、减压缺乏章法是初学者常见的问题。

在实践过程中应将解剖结构熟稔于心，遵循既定的步骤，培养双通道手术肌肉记忆，建立操作空间定位感。同时，总结每一次成功与失败，做到事半功倍，缩短学习曲线。

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