跟骨L形切口的应用技巧
2022-04-07 点击量:3349 我要说
跟骨骨折是创伤骨科常见疾病,约占全身骨折的2%,约60%的跗骨骨折为跟骨骨折[1-3]。跟骨骨折主要采用手术治疗。
1931年Bohler倡导切开复位治疗跟骨骨折,1948年Palmmer采用手术治疗新鲜关节内骨折,应用足外侧Kocher切口治疗跟骨骨折,Buckley对跟骨外侧扩大L形切口(extensile Lshape approach,ELA)进行了详细描述[4]。
然而,跟骨L形切口的并发症仍令很多创伤科医生困扰,由于其切口并发症风险,目前被其他切口所挑战。随着临床医师对跟骨L形切口熟练程度的增加,近年来其切口并发症有下降趋势。目前跟骨外侧L形切口仍是治疗跟骨关节内骨折的金标准。
为了降低跟骨切口并发症的发生率,笔者从术前软组织评估、术中精细化操作、术后个体化管理三方面分别阐述跟骨L形切口的应用技巧。
1. 跟骨L形切口术前准备
1.1 全身准备
①糖尿病;血糖应控制在8mmol/L以下;
②禁烟;吸烟会增加跟骨伤口感染概率,建议戒烟2周以上再进行手术,一般至少控烟1周后手术;
③排除周围血管疾病:对于患肢慢性肿胀或者疼痛,要警惕静脉炎或者深静脉血栓,故术前应行下肢静脉彩超检查。
1.2 皮肤准备
1.2.2 术前消肿
总体遵循RICE原则:
①Rest(休息),尽量减少关节活动;
②Ice(冰敷),伤后48h内进行局部冰敷,10~30min/d,>3次/d;
③Compression(加压),用适当压力的弹性绷带包裹以减轻肿胀;
④Elevation(抬高),抬高患肢,应高于心脏位置,以促进静脉回流,利于消肿,待皮肤皱褶征(+)时考虑手术,一般在伤后7~10d。
1.2.2 水疱和血疱的处理
水疱通常在骨折后24~48h发生,分为浆液性和血性水疱,水疱期不宜行切开复位内固定(open reduction and internal fixation,ORIF)。水疱应在消退期开始抽吸,一般伤后4~5d开始消退。抽吸后保留水疱皮,局部用盐水配合磺胺嘧啶银粉涂抹,外用烤灯照射,15min/次,3次/d。待水疱完全吸收后开始手术,此期大约需要10~15d。
1.2.3 跟骨内侧开放性伤口
原则上跟骨内侧<6cm的清洁伤口可以一期行ORIF,术前常规换药,待伤口完全干燥后行外侧L形切口手术治疗,术毕在内侧开放伤口行VSD负压吸引,可大大减少切口并发症的发生。
2. 跟骨切口术中操作技巧
2.1 跟骨切口的皮肤设计
切口设计原则为显露充分,便于内固定,最大限度保护术区血运和神经组织。首先标出外踝及第五跖骨基底体表标志(图1),在外踝后缘及跟腱中点之间分三等份(图2),切口纵线起自外踝尖上4cm处,横线在足底赤白肉际处(图3),切口在跟骨转角处要大于95°,标记出皮肤缝线轨迹(图4),外踝下虚线为腓肠皮神经体表投影,注意避免损伤(图5)。
切口设计应注意: 切口横线宁低不高,纵线宁后不前,如需暴露跟骰关节,切口远端则应向上弧,在深层分离时要避免损伤腓肠神经。
2.2 跟骨L形切口皮切技巧
皮切时注意横线刀垂直,避免损伤小趾展肌(图6),转角应切至骨膜,角度大于95°(图7),纵线不应太高,宁后不前(图8)。
2.3 跟骨L形切口皮瓣掀起技巧
应以转角为中心全层暴露(图9),注意保护腓骨肌腱,紧贴骨膜暴露(图10),腓骨肌腱远端用反向刀向远端切开(图11),沿关节间隙向后切开关节囊(图12)。
2.4 跟骨L形切口钢针置入技巧
跟骨L形切口钢针置入时,先在距骨后缘置入第1针(图13),在距骨体外侧置入第2针(图14),在距骨颈部置入第3针(图15),应充分暴露跟距关节间隙(图16)。钢针在接触皮肤20min后要适当移动,以减轻软组织压迫。
2.5 跟骨L形切口的缝合
尽可能皮下无张力原位缝合(图17),褥式缝合法,线结应留在足底以保护皮瓣血运(图18)。术后5d跟骨伤口完全干燥,转角处皮肤无发黑及渗出。
3. 跟骨L形切口术后管理技巧
良好的术后管理可改善跟骨L形切口的转归。临床上首先应具备敏锐的切口观察能力,及时发现切口问题,随后才是解决问题。
术后前3d是改变跟骨切口转归的重要窗口期,必须每天换药,观察伤口并随时进行对症处理: 切口炎症反应明显、红肿热痛时,可立即给予地塞米松0.3mg/kg,持续2d[5];伤口张力大时可间断拆线,以减轻伤口张力;使用促进静脉回流的药物,目前支持给予甘露醇125ml,每12h一次,但应严格把握甘露醇的不良反应和禁忌证;患肢抬高制动,以促进静脉回流,早期伤口制动可降低缝线张力,促进切口愈合;术后1周如发现伤口愈合不良、仅表层感染时可保留内固定,超过1周则大大降低内固定保留的概率。此外,抗生素的使用应在规范合理的基础上灵活变通。
4. 讨论
4.1 跟骨外侧皮瓣的应用解剖[6]
重要血管:跟骨外侧有踝管外侧动脉,跟外侧动脉和跗外侧动脉,这些动脉相互贯通,共同营养跟骨外侧的血运。重要的神经有腓肠神经和腓肠皮神经。手术者应熟悉这些血管的走向和神经的分布,以减少术后切口并发症的发生。
4.2 不接触技术的运用
应用不接触技术的目的是更好地保护跟骨皮瓣的血运。克氏针不接触跟骨皮缘,确有必要且无法避免克氏针接触皮缘时,可在克氏针和皮缘接触处套上橡胶套以保护皮缘血供,在掀起皮肤时克氏针和皮肤接触的时间超过20min则需要调整一下克氏针和皮缘接触的位置。
4.3 跟骨L形切口手术时机的选择
手术时机的选择十分重要,但目前仍存在争议。Buckley不推荐早期手术,Abidi认为创伤5d后手术并发症将明显增加。目前可采用皱褶试验(+)指导手术时机的选择,一般于伤后10~14d手术,建议在3周内进行。
4.4 跟骨L形切口的优缺点
优点:①可直视下暴露跟骨整个外侧壁[7];②可准确复位距下关节后关节面;③需要时可暴露跟骰关节;④在跟骨外侧壁可有足够的空间放置接骨板,对合并腓骨肌腱滑脱的处理有更大的操作空间,如有需要可以充分暴露跟骰关节。
缺点:软组织剥离多,创伤相对大,可发生皮缘坏死、创口感染、骨坏死、骨髓炎。经过系统化、个体化、规范化的处理,这些不足可以大为减少。
4.5 术后外固定
关于术后外固定,传统运用石膏托或支具固定,防止跟腱挛缩和伤口并发症。也有学者[8]不建议石膏固定,因石膏会压迫切口皮肤。笔者建议术后应用支具固定,将跟骨悬空垫起来,可避免压迫跟骨外侧伤口。
4.6 腓肠神经损伤
Weber[9]研究表明腓肠神经损伤的发生率约为7.7%。为避免损伤腓肠皮神经,切口纵线应宁后不前,切口横线宁低勿高,纵线在外踝上不高于5cm,皮瓣应全层游离,不建议解剖腓肠神经。如需要解剖腓肠神经,需具备娴熟的外科基本功并对腓肠神经的解剖十分熟悉。
总之,尽管以上操作可减少跟骨L形切口的并发症,但并不全面,笔者仅单纯从切口的角度进行探讨,其并发症的发生还与术者的熟练程度、微创理念、手术操作时间、止血带的运用、电刀的使用、无菌观念等相关。临床操作时若能认识并重视这些问题,则可大大降低切口并发症的发生率。
参考文献:
来源:王振, 明晓锋, 杨生民,等. 跟骨L形切口的应用技巧[J]. 中国现代手术学杂志, 2021, 25(2):4.DOI: 10.16260/j.cnki.1009-2188.2021.02.015